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（2019）魯14民終878號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 德州市中級人民法院 2019-07-08

上訴人（原審被告）：某保險公司。地址：臨邑縣。
負責人：夏XX。職務：經理。
委托訴訟代理人：胡XX，山東德洲律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：龐X，男，漢族，住臨邑縣。
法定代理人：龐XX，系龐X父親，男，住址同上。
委托訴訟代理人：張X，山東德洲律師事務所律師。
上訴人某保險公司因與被上訴人龐X意外傷害保險合同糾紛一案，不服山東省臨邑縣人民法院（2018）魯1424民初2746號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1、撤銷原判中“判令上訴人賠償被上訴人意外醫療保險金3000元、住院醫療保險金60000元”的內容，依法改判；2、一二審訴訟費由被上訴人承擔。事實與理由：一、一審適用《保險法》第四十六條錯誤，被上訴人投保的住院醫療保險和意外傷害醫療保險屬于商業醫療保險中的費用補償性醫療保險，可以適用損失補償原則。二、一審認定事實錯誤，忽略了保險合同特別約定中住院醫療保險和意外傷害醫療保險“適用醫療費用補償原則”的約定，該約定應認定為有效條款，上訴人不符合索賠條件。
龐X辯稱，人身保險合同與侵權賠償是不同的法律關系，保險公司依據保險合同賠償與第三人是否賠償沒有關系，保險公司以第三人已經賠償作為拒賠的抗辯理由不能成立；上訴人主張在保險合同中有醫療保險承擔補充責任的約定，上訴人從未向受益人、投保人說明免責條款，因此免責格式條款屬于無效條款。
龐X向一審法院起訴請求：1、被告向原告賠付意外傷害保險金700元，意外醫療保險金3000元，住院醫療保險金60000元，各項保險金計63700元。2、訴訟費、鑒定費由被告承擔。
一審法院認定事實：原告龐X現年15歲，系臨邑縣永興學校學生。2017年8月25日15時許，在315省道臨邑縣德平鎮堿李加油站路口處，張廷慧駕駛黑Ｍ×××××、黑Ｍ×××××(掛）貨車沿315省道由東向西行駛，與由東向西順行龐X駕駛的電動自行車相撞，造成龐X受傷。事故發生后原告在臨邑縣人民醫院治療，花費醫療費50507元，經鑒定原告構成十級傷殘，后續治療費用40000元。原告通過臨邑縣永興學校在某保險公司投保意外傷害險（保險限額7000元），意外醫療險（保險限額3000元），住院醫療險（保險限額60000元）。原告意外受傷事故發生在保險期間。一審法院認為，原、被告之間簽訂的保險合同合法有效，被告應按照保險合同的約定向原告及時賠償保險金。被告辯稱只同意賠償殘疾賠償金，醫藥費由侵權方承擔，本案中原告在被告公司所投保的大地狀元樂學生、幼兒意外傷害保險屬于人身保險，不適用財產保險的損失補償原則。不管原告是否從致害行為人處獲得醫療費用等侵權賠償，被告仍有向原告給付保險金的義務，故被告的上述抗辯理由不予采納。關于原告主張的意外傷害保險金額為700元，被告同意賠償，且符合保險合同約定，予以支持。關于原告主張的意外醫療保險金額3000元，按照保險合同的特別約定部分第二項，保險人按“每次意外合理醫療費用-該被保險人的次免賠額人民幣100元）*該被保險人的賠付比例80%”給付意外醫療保險金，原告龐X的意外醫療保險金超過3000元的保險限額，因此原告主張的意外醫療保險金額為3000元符合保險合同約定。關于原告主張的住院醫療保險金額，原告已產生的醫療費用為50507元，加上經司法鑒定確認的后續治療費用40000元，超出60000元的保險限額，被告應按60000元的保險金額賠償原告住院醫療保險金額。判決如下：被告中國大地財產保險股份有限公司德州中心支公司于本判決生效之日起十日內賠償原告龐X意外傷害保險金700元，意外醫療保險金3000元，住院醫療保險金60000元，共計63700元。
本案二審期間，上訴人大地財險臨邑支公司圍繞上訴請求提交了大地財險《附加狀元樂學生、幼兒住院醫療保險條款》、《附加狀元樂學生、幼兒意外傷害醫療保險條款》兩份證據。本院組織當事人進行了質證。對于當事人二審爭議的事實，本院認定如下：結合一審原告提交的《大地狀元樂學生、幼兒意外傷害保險單》和上訴人二審提交的兩份保險條款，可以認定被上訴人龐X投保大地財險時，保險合同中住院醫療保險和意外傷害醫療保險約定“適用醫療費用補償原則”。本院對一審查明的其他事實予以確認。
本院認為，本案雙方當事人爭議的焦點問題是，一審判決大地財險賠償住院醫療保險金和意外傷害醫療保險金是否適當。經查，《保險法》第四十六條確認了被保險人在發生人身保險事故時，有權向第三人和保險人分別主張賠償，這兩種請求權基于不同的法律關系而產生，并非競合關系，通常不適用財產保險的“損失填平”原則。本案意外醫療保險和住院醫療保險以被保險人所受傷害的治療行為作為保險標的，雖然具有財產利益的特征，但是其以被保險人身體受到意外傷害為條件，涵蓋于意外傷害保險業務之中，是意外傷害保險的附加險種，屬于保險法規定的人身保險業務。保監會制定的《健康保險管理辦法》規定，醫療保險可劃分為費用補償型和定額給付型。大地財險將本案爭議的兩項保險定位于費用補償型醫療保險，符合監管規定以及行業慣例，本院對此予以尊重。但是，由于本案爭議的兩項保險對醫療救治費用的賠償金額限定于被保險人未實際獲得賠償的部分，實際上限制了被保險人依據《保險法》第四十六條規定行使賠償請求權，減少了保險人向被保險人支付醫療保險金的數額。故本案保險單中“適用醫療費用補償原則”的約定和相關保險條款，屬于《保險法》第十七條規定的免除保險人責任的條款，大地財險應當向投保人履行提示和明確說明義務，否則該條款不產生效力。本案中，龐X主張其在事故發生后才向保險公司索要了保險單，亦未見過相關保險條款。大地財險的保險單中未采取字號、字體等顯著區別于其他條款的方式予以提示，也沒有提交證據證明其履行了提示和明確說明義務，故本案爭議的“醫療費用補償原則”條款對龐X不生效。因此，一審判決大地財險賠償龐X住院醫療保險金和意外傷害醫療保險金，并無不當。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實不全面，適用法律不準確，但判決結果應予維持。依照《中華人民共和國保險法》第四十六條、第十七條、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條、第十一條、第十三條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項、第（二）項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1375元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長　　王　鯤
審 判 員　　任運通
審 判 員　　李　敏
二〇一九年七月八日
法官助理　　司曉博
書 記 員　　張洪遠