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（2017）云2801民初2324號 人身保險合同糾紛 一審 民事 景洪市人民法院 2017-09-20

原告：程XX，女，漢族，住景洪市。
委托訴訟代理人：熊X，系云南博宏律師事務所律師。
被告：某保險公司。住所地：景洪市**號。
統一社會信用代碼：91532800673633XXXX。
主要負責人：楊XX，職務：總經理。
委托訴訟代理人：李X，男，系被告某保險公司員工。
原告程XX與被告人身保險合同糾紛一案，本院于2017年7月7日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告程XX委托訴訟代理人熊X，被告某保險公司委托訴訟代理人李X到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告程XX向本院提出訴訟請求：1、判令被告賠償原告團體意外傷害殘疾保額98444.44元、意外傷害醫療2萬元、意外傷害津貼9000元；2、本案訴訟費由被告承擔。在訴訟中，原告程XX變更或增加訴訟請求中傷殘賠償金為57222元。事實及理由：2016年3月4日，原告所在公司西雙版納州公路建設質量檢測中心作為投保人向被告為本公司包括原告在內的25名員工購買了被告陽光意健組合險的團體意外傷害保險條款（2014版）保險單。保險期間為2016年3月5日至2017年3月4日，其中關于本保險單保險合同要素摘要表現是主險意外傷害身故每人保額30萬元，團體意外傷害殘疾保額30萬元，附加意外傷害醫療2萬元，意外傷害住院津貼9000元。原告所在公司于當日一次性支付保險費11500元。2016年6月30日上午時許，原告駕駛電動車去單位上班行駛至勐泐大道山水云天的前段路段時，被牛撞傷，送至西雙版納州醫院搶救治療，自2016年6月30日至2016年7月23日住院治療。經西雙版納明信司法鑒定中心出具《司法鑒定意見》評定為，輕傷一級、十級傷殘，誤工期150天、護理期60天。原告在此次事故中受傷所產生各項經濟損失如下：1、醫療費賠償金額：35127.26元，住院費31400.69元+門診費（480+27.1+69.47）+后續康復費350元/10天1療程×9療程（醫生建議康復至少三個月的療程）；2、誤工費：原告工資（元/天）×誤工時間=4785元/月÷30日=固定收入的誤工費23925元；3、護理費：200元/天×60天=12000元；4、交通費1647.18元（往返醫院和家產生的滴滴出行費用）+925.99元+20.4元=2593.57元；5、鑒定費：1800元；6、傷殘賠償金：工資4785元/月×7個月=33495元；7、住院伙食補助費：150元/天×23天=3450元；8、營養費：100元/天×60天=6000元；9、精神撫慰金：5000元，共計127444.44元。原告多次與被告協商賠償事宜均被拒絕。為此，提起訴訟，請求人民法院依法判決，支持原告的訴訟請求。
被告某保險公司承認原告程XX所主張的事實，但認為，在保險單的項目上記錄明確，意外傷害傷殘限額為30萬元，附加意外醫療限額2萬元，住院津貼住院期間有三天是免賠，總限額是9000元。根據保險合同，被告只能在傷殘的范圍內賠償，且傷殘十級只能按照傷殘賠償金限額10%賠償，原告提出的其他賠償不在保險范圍內。原告在合同約定的住院津貼按照50元天進行賠償，且有三天的免賠額，醫療費用無異議，按保險合同約定2萬元限額賠償。根據保險條款第五條第二項，原告的鑒定與被告的鑒定標準不一致。被告保險范圍不包括原告提出的賠償計算清單2、3、4、5、8、9。
本院認為，被告某保險公司承認原告程XX所主張的事實，故對原告程XX主張的事實予以確認。本案適用法律爭議焦點：保險賠償范圍的確定問題。被告某保險公司向西雙版納州公路建設質量檢測中心提供了《意外險和健康險投保單（團體）》及《團體意外傷害保險條款（2014版）保險單》，且投保人西雙版納州公路建設質量檢測中心按約定支付了保險費，西雙版納州公路建設質量檢測中心與被告某保險公司保險合同關系成立并合法有效。根據《中華人民共和國保險法》第十四條的規定：“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任。”，該法第二十三條第一款的規定：“保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時作出核定；情況復雜的，應當在三十日內作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應當將核定結果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協議后十日內，履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行賠償或者給付保險金義務。”，該條第二款的規定：“保險人未及時履行前款規定義務的，除支付保險金外，應當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。”。本案中，西雙版納州公路建設質量檢測中心為與其有勞動關系的原告程XX向被告某保險公司購買了團體意外傷害保險，原告程XX在保險合同約定的期限內發生保險事故（被牛撞傷致殘），被告某保險公司應承擔保險責任。原告程XX要求被告某保險公司承擔賠償責任的訴請，符合法律規定和本案事實，應予以支持。但具體的賠償范圍及標準，應按照《意外險和健康險投保單（團體）》及《團體意外傷害保險條款（2014版）保險單》約定的賠償范圍及標準計算。根據《中華人民共和國保險法》第十七條第一款的規定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。”，該條第二款的規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足于引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”，根據《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（二）》第九條的規定：“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。本案中，被告某保險公司向投保人西雙版納州公路建設質量檢測中心提供的《投保單》及《保險單》中對意外傷害殘疾賠償金比例賠付均未作提示（《投保單》及《保險單》意外傷害殘疾賠付比例欄中均為空白，且在《保險單》中僅對意外傷害醫療和意外傷害住院津貼賠付比例、日給付金額、免賠額、免賠天數進行了特別約定，但對意外傷害殘疾賠付比例（無任何約定），且未提供證據證明已向投保人西雙版納州公路建設質量檢測中心或者已向原告程XX明確說明意外傷害殘疾賠償金比例賠付內容。因此，被告某保險公司主張比例賠付的抗辯，不符合法律規定和本案事實，應不予支持。原告程XX要求被告某保險公司賠償誤工費、護理費、交通費、鑒定費、營養費、精神撫慰金的訴請，無《投保單》及《保險單》約定和法律規定，應不予支持。原告程XX訴請保險金賠償范圍和計算標準確定如下：1、意外傷害殘疾賠償金確定問題，根據《投保單》及《保險單》對意外傷害殘疾賠償金約定了每人保額為30萬元，但未約定計算標準（比例賠付），因此，應參照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規定，以及云南省高級人民法院和云南省公安廳《關于印發2016年云南省道路交通事故人身損害賠償有關費用計算標準的通知》的文件精神，結合原告程XX的訴訟請求，確定意外傷害殘疾賠償金：2016年城鎮常住居民人均可支配收入28611元×20年×傷殘系數10%=57222元；2、意外傷害醫療賠償金的確定，根據《投保單》及《保險單》約定意外傷害醫療賠償金：醫療費31400元×90%=28260元，超過保險金額限額2萬元，應以2萬元為準；3、意外傷害住院津貼的確定問題，根據《投保單》及《保險單》約定意外傷害住院津貼（住院伙食補助費）：日給付金額50元/日×住院治療天數24天（2016年6月30日-2016年7月23日）-3天=1050元，未超過保險金額限額9000元，應以1050元為準。
綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第二十三條規定，判決如下：
一、自本判決發生法律效力之日起十日內，被告某保險公司向原告程XX支付意外傷害殘疾保險金57222元；
二、自本判決發生法律效力之日起十日內，被告某保險公司向原告程XX支付意外傷害醫療保險金20000元；
三、自本判決發生法律效力之日起十日內，被告某保險公司向原告程XX支付意外傷害住院津貼1050元；
四、駁回原告程XX的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
本案案件受理費2849元，減半收取1425元，由原告程XX負擔425元，由被告某保險公司負擔1000元，并由被告某保險公司向原告程XX徑付。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于云南省西雙版納傣族自治州中級人民法院。
雙方當事人在上訴期限內均未提起上訴的，本判決即發生法律效力。若負有義務的當事人不自動履行本判決，享有權利的當事人可在本判決規定履行期限屆滿后法律規定的期限內向本院申請強制執行。申請強制執行的期限為兩年。
審判員　　雷衛東
二〇一七年九月二十日
書記員　　亞　麗