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（2019）津01民終1308號 人身保險合同糾紛 二審 民事 天津市第一中級人民法院 2019-05-07

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地天津市河北區-39號及民生路48-50號一層至三層。
主要負責人：鞏X，副總經理。
委托訴訟代理人：張X乙，天津津瑞律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：李XX，女，漢族，住天津市南開區。
被上訴人（原審原告）：張X甲，女，漢族，住天津市南開區。
被上訴人（原審原告）：王XX，女，漢族，住天津市南開區。
上訴人某保險公司（以下簡稱某保險公司）與被上訴人李XX、張X甲、王XX人身保險合同糾紛一案，不服天津鐵路運輸法院(2018)津8601民初1002號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年2月20日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1.依法改判上訴人不承擔賠償責任或發回重審；2.一、二審案件受理費用由被上訴人承擔。事實與理由：一審法院事實認定不清，適用法律錯誤。1.本案案外人王躍強在天津星光橡塑有限公司工作期間，罹患腎功能不全及雙目失明。但該病癥系糖尿病的并發癥，為既往病癥及并發癥。根據保險合同的約定，上訴人不承擔賠償責任。2.王躍強第一次確診時間，尚在保險合同約定的等待期內。根據保險合同的約定，上訴人也不應該承擔賠償責任。綜上，請求二審法院在查明事實的基礎上，依法支持上訴人的上訴請求。
李XX、張X甲、王XX未作答辯。
李XX、張X甲、王XX向一審法院起訴請求：1.判令某保險公司給付李XX、張X甲、王XX保險金100000元；2.訴訟費、鑒定費由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：2016年12月24日，案外人王躍強的工作單位天津星光橡塑有限公司為其職工在某保險公司處投保團體補充醫療保險，附加重大疾病保險。保險期間為2017年1月1日至2017年12月31日，被保險人共790人（含王躍強），其中附加重大疾病保險金額共79000000元，每人保險金額100000元，沒有指定受益人。其中附加重大疾病保險條款第六條約定：……在保險期間內，被保險人在本附加險條款載明的等待期后，初次發生并經專科醫生明確診斷患本附加險條款載明的重大疾病（無論一種或多種），保險人按（每人）保險金額給付保險金……第七條約定：……重大疾病的名稱及定義如下：（六）終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）（十四）雙目失明……第八條約定：下列原因導致被保險人患本附加險條款約定的重大疾病，保險人不承擔給付保險金責任……（七）既往病癥及其并發癥……。2017年2月24日，王躍強以主要診斷為慢性腎功能不全尿毒癥期，其他診斷多種疾?。òp目失明）住院治療，2017年3月2日出院。2017年11月17日，王躍強再次以主要診斷為慢性腎功能不全尿毒癥期，其他診斷多種疾?。òp目失明）住院治療，2017年11月29日出院。2018年5月11日，王躍強腎衰竭死亡。2016年1月1日至2016年12月31日，天津星光橡塑有限公司為王躍強等職工在某保險公司處投保團體定期壽險、意外費用補償、住院定額給付、重大疾病等保險。王躍強患糖尿病10余年，診斷為2型糖尿病的相關情況，某保險公司在承保2017年1月1日至2017年12月31日期間的保險時，已經知曉。李XX為王躍強之母、張X甲為王躍強之妻、王XX為王躍強之女，李XX、張X甲、王XX為王躍強僅有的第一順位繼承人。一審庭審中，某保險公司提交天津星光橡塑有限公司投保團體補充醫療保險附加重大疾病保險的投保單，證明投保時對免責條款向投保人進行了提示和明確說明。經李XX、張X甲、王XX申請，一審法院委托天津市天宏物證司法鑒定所對投保單中“天津星光橡塑有限公司”印文進行了司法鑒定。經鑒定，印文不是蓋印形成，而是制作形成。李XX、張X甲、王XX為此支付鑒定費2500元。
一審法院認為，本案的爭議焦點為某保險公司是否應當賠付王躍強患重大疾病的保險金。根據雙方保險合同約定，王躍強所患疾病腎功能不全尿毒癥、雙目失明，屬于某保險公司承保的重大疾病險的保險責任范圍，某保險公司應予賠付。關于某保險公司提出的王躍強所患疾病屬于既往病癥及其并發癥的意見，因沒有提交證據證明，不予采納。同時，某保險公司提交的投保單，經鑒定，投保人的蓋章不是蓋印形成，而是制作形成，不能證明其在投保時，向投保人就既往病癥及其并發癥不予賠付的免責條款進行了提示和明確說明，根據《保險法》的相關規定，該免責條款無效。某保險公司在承保自2017年1月1日至2017年12月31日期間的保險時，已經知曉王躍強患糖尿病的事實，而同意承保，即應承擔在上述一年期內由此引發的其他重大疾病的風險，故在沒有提示和明確說明的情況下，某保險公司應給付重大疾病保險金100000元。在被保險人死亡后，上述保險金根據相關規定，應由本案李XX、張X甲、王XX繼承。綜上所述，對李XX、張X甲、王XX要求某保險公司賠償保險金100000元的訴請，予以支持。據此，一審法院依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十四條、第十七條第二款、第四十二條，《中華人民共和國繼承法》第十條，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條第一款、第十三條第一款規定，判決：某保險公司賠償李XX、張X甲、王XX保險金100000元（于判決生效后十日內給付）。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。一審案件受理費1150元、鑒定費2500元，由某保險公司負擔。
二審中，雙方當事人沒有提交新證據。本院對一審判決查明事實依法予以確認。
本院認為，本案的爭議焦點為某保險公司主張的免責事由能否成立。本案經過兩審人民法院審理查明，某保險公司在承保自2017年1月1日至2017年12月31日期間的保險時，已經知曉王躍強患糖尿病的事實，而同意承保，且某保險公司就涉案保險合同中的免責條款未依法履行提示說明義務，故免責條款不發生法律效力，某保險公司上訴主張的免責事由，不能成立，其主張拒賠的請求，缺乏法律依據，本院不予支持。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條第一款、第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2300元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長　王曉燕
審 判 員　姚　鵬
審 判 員　高彥軍
二〇一九年五月七日
法官助理　蘇盈盈
書 記 員　張小彤