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（2015）宿中民二終字第00188號 責任保險合同糾紛 二審 民事 宿州市中級人民法院 2015-08-17

上訴人（一審被告）：某保險公司，住所地安徽省宿州市。
負責人：尹XX，該分公司經理。
委托代理人：吳XX，該分公司職工。
被上訴人（一審原告）：宿州市大眾汽車出租有限責任公司，住所地安徽省宿州市經濟開發區。
法定代表人：馬XX，該公司經理。
委托代理人：鞏XX，該公司職工。
上訴人因與被上訴人宿州市大眾汽車出租有限責任公司（以下簡稱宿州大眾汽車出租公司）保險合同糾紛（二審糾正為責任保險合同糾紛）一案，不服安徽省宿州市埇橋區人民法院于2015年4月13日作出的（2015）埇民二初字第00065號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年5月20日受理后，依法由審判員歐陽順擔任審判長，與審判員吳昊彧、代理審判員梁化成組成合議庭，于2015年6月26日公開開庭進行了審理。某保險公司的委托代理人吳XX，宿州大眾汽車出租公司的委托代理人鞏XX到庭參加訴訟。現已審理終結。
宿州大眾汽車出租公司一審訴稱：2013年7月2日，其公司名下皖L×××××號機動車在某保險公司投保交強險、商業險等險種，其中車輛損失險保額為10萬元（不計免賠），第三者責任險50萬元等。2014年3月8日，該車輛在宿州市經濟開發區處與行人張愛華發生交通事故并導致車輛損失，導致傷者住院。宿州大眾汽車出租公司為此墊付醫藥費人民幣5500元。請求法院依法判令某保險公司支付宿州大眾汽車出租公司墊付醫藥費人民幣5500元，并承擔本案的訴訟費用。
某保險公司一審辯稱：1、受害人張愛華住院的醫保不能報銷費用為5263.75元，其公司只能賠付約定的醫藥費用即不能報銷費用之外的部分236.25元（5500元-5263.75元）。2、某保險公司在訴訟案中不應承擔訴訟費用。請求駁回宿州大眾汽車出租公司的訴訟請求。
一審法院認定：2013年7月2日，宿州大眾汽車出租公司為其名下皖L×××××號機動車在某保險公司投保交強險、商業險等險種，其中車輛損失險保額為10萬元（不計免賠），第三者責任險50萬元等。保險期間自2013年7月5日零時起至2014年7月4日二十四時止。2014年3月8日，皖L×××××號機動車在宿州市經濟開發區處與行人張愛華發生交通事故并導致車輛損失，導致傷者住院，宿州大眾汽車出租公司墊付醫藥費5500元。2014年12月17日，安徽省宿州市埇橋區人民法院作出（2014）宿埇民一初字第05044號民事判決，扣除該公司駕駛員鞏XX為傷者墊付的醫藥費5500元，宿州大眾汽車出租公司已將該醫藥費5500元付給駕駛員鞏XX。
宿州大眾汽車出租公司提出理賠申請，某保險公司拒絕理賠，并稱埇橋區醫保中心對傷者的醫保審核意見受害人張愛華住院的醫保不能報銷費用為5263.75元。
一審法院認為：投保車輛在保險期內因交通事故造成的第三者受傷屬于保險范圍，要求某保險公司賠償損失，有事實和法律依據，予以支持。某保險公司認為損失的數額應以保險合同特別約定為準，只賠付236.25元之理由不能成立，埇橋區醫保中心醫保審核意見不能證明其證明目的，不予采納。依據《中華人民共和國保險法》第五十七條的規定，判決：某保險公司于判決生效后10日內賠償宿州大眾汽車出租公司理賠款5500元。案件受理費25元，由某保險公司承擔。
某保險公司上訴稱：其公司與宿州大眾汽車出租公司簽訂的保險合同，某保險公司墊付的醫藥費5500元，經醫保中心鑒定受害人張愛華住院支出的費用中不能報銷費用為5263.75元，故，某保險公司只能賠付236.25元。請求二審法院撤銷一審判決，改判支持某保險公司的上訴請求。
宿州大眾汽車出租公司在庭審中辯稱：1、傷者所用藥品是醫院根據傷者病情需要開出，投保人、傷者均不是專業人員，無法判斷所用藥品是否是醫保用藥，在保險限額范圍內的費用保險公司應當承擔賠付義務；2、某保險公司在簽訂保險合同時并未明確解釋何為國家基本醫療保險標準，投保人如何辯解所用藥品是否符合該標準。綜上，該格式條款系某保險公司提供，違反了公平原則，也未向投保人進行明確說明應為無效。請求二審法院駁回上訴，維持原判。
當事人所舉證據與一審相同，相對方質證意見與一審一致，本院認證意見同于一審。
經審理查明：一審查明事實屬實，本院予以確認。
另查明：傷者張愛華起訴鞏XX、宿州大眾汽車出租公司、某保險公司機動車交通事故責任糾紛一案中，安徽省宿州市埇橋區人民法院作出（2014）宿埇民一初字第05044號民事判決，判令張愛華支出的醫療費（扣除宿州大眾汽車出租公司墊付的5500元）等費用首先在交強險中予以賠付，超出部分在商業險中賠付。
歸納當事人訴辯意見，本案二審的爭議焦點是本案應否自某保險公司應當支付的理賠款中扣除5263.75元。
本院認為：某保險公司上訴認為應當扣除5263.75元非醫保用藥費用的理由是案涉商業險中約定非醫保用藥屬于免賠范圍。審理認為，張愛華支出的大部分醫藥費用經生效民事判決判令某保險公司在交強險中進行賠付，并且該生效判決判令賠付的僅是醫藥費數額，并未對醫保用藥及非醫保用藥進行區分。而某保險公司提供的埇橋區醫保中心醫療科出具的“醫療保險醫藥范圍審核意見”系對張愛華支出的全部醫藥費用進行審核。現無法判定某保險公司在交強險中賠付的醫藥費用是否包含非醫保用藥部分，該保險公司與張愛華、宿州大眾汽車出租公司對應否在交強險中先予扣減非醫保費用在案涉第三者責任保險合同中也未進行明確約定。因此，該公司主張將非醫保用藥部分全部在第三者責任保險中免除賠付的上訴意見無事實依據，本院不予支持。
綜上，一審判決認定事實清楚，程序合法，裁判結果正確，本院予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費50元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　歐陽順
審　判　員　　吳昊彧
代理審判員　　梁化成
二〇一五年八月十七日
書　記　員　　蔡　玲