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（2019）魯10民終13號 責任保險合同糾紛 二審 民事 威海市中級人民法院 2019-03-26

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地山東省榮成市。
法定代表人：孫XX，經理。
委托訴訟代理人：于X，山東星望律師事務所律師。
委托訴訟代理人：高X，山東星望律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：王X甲，女，漢族，住山東省榮成市。
委托訴訟代理人：王X乙，山東德衡（威海）律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人王X甲責任保險合同糾紛一案，不服山東省榮成市人民法院(2018)魯1082民初6531號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年1月2日立案后，依法組成合議庭，不開庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1.撤銷山東省榮成市人民法院(2018)魯1082民初6531號民事判決，依法駁回王X甲的訴訟請求；2.王X甲承擔一、二審因訴訟產生的全部費用。事實和理由：1.涉案雇主責任險法律關系，不屬于定額保險，某保險公司應在賠償限額內根據榮成市澤林景觀工程有限公司（以下簡稱澤林公司）依法應向王X甲承擔的傷殘賠償金數額確定具體理賠數額。2.王X甲根據《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》鑒定傷殘等級為七級，應根據雙方的約定，參照《工傷保險條例》規定的傷殘賠償金計算方法，確定澤林公司應承擔的傷殘賠償金數額，澤林公司應承擔的傷殘賠償金為王X甲月工資3300元乘以13個月，即42900元。如按照一審判決，將會出現傷殘等級確定標準與傷殘賠償數額計算標準嚴重不一致的情況，違背民事法律行為的公平、公正原則，嚴重損害上訴人的合法權益。3.雇主責任險應以填補雇主損失為原則，某保險公司具體賠付數額應按照雇主責任險條款第二十七條比例賠償的約定進行確定。某保險公司對于該條款的約定對澤林公司進行了告知和說明，澤林公司應受該條款的約束。4.雇主責任保險條款第二十七條并不屬于免除某保險公司責任的條款。因澤林公司已在第三方保險公司獲得了相同保險責任賠付，某保險公司僅是按照賠付比例確定自己的賠付責任，并沒有剝奪澤林公司請求支付保險金的權利，雇主責任險應以填補雇主的具體損失為原則。按照一審法院及王X甲的觀點，王X甲可以獲得雙重賠付，嚴重違背公平和誠實信用原則。
王X甲答辯稱，某保險公司的上訴請求缺乏法律依據，原審判決認定事實清楚、適用法律正確，請求駁回上訴、維持原判。
王X甲向一審法院起訴請求：1.判令某保險公司支付雇主責任險賠償金9萬元；2.判令某保險公司承擔本案的訴訟費用。
一審法院認定事實：王X甲于2015年到澤林公司工作。2016年6月29日，澤林公司在某保險公司處為包括王X甲在內的23名雇員投保雇主責任險，保險期限自2016年6月30日0時起至2016年12月29日24時止，每人死亡/傷殘賠償限額為30萬元。當日，某保險公司向澤林公司出具投保單，澤林公司在投保單第三項特別約定、其他投保說明及投保人申明一欄中蓋章，該欄印刷有“投保人填寫本投保單之前，保險人已經就本投保單及后附的保險條款的內容，尤其是關于保險人免除責任的條款及投保人和被保險人義務條款向投保人明確說明，投保人對該保險條款及保險條件已完全了解，并同意接受保險條款的約束”。
陽光財產保險股份有限公司雇主責任保險條款（2011版）第二十五條約定，在本保險合同有效期內，發生保險責任范圍內的事故，保險人根據投保人或被保險人提供的雇員名冊，對被保險人依法承擔的對其發生傷、殘、亡的每個雇員經濟賠償責任，在賠償限額內給付下列賠償金：（一）……。（二）傷殘賠償金：按傷殘鑒定機構出具的傷殘程度鑒定書，并對照國家發布的《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》（GB/T16180-1996）（以下稱《傷殘鑒定標準》）確定傷殘等級而支付相應賠償金。相應的賠償限額為該傷殘等級所對應的下列“傷殘等級賠償限額比例表”的比例乘以每人死亡賠償限額所得金額。其中，“傷殘等級賠償限額比例表”中傷殘等級七級對應的比例為30%。第二十六條約定，無論發生一次或多次保險事故，保險人對被保險人的單個雇員所給付的死亡賠償金、傷殘賠償金和誤工費用之和不超過保險單約定的每人死亡賠償限額。第二十七條約定，發生保險事故時，如果被保險人的損失在有相同保障的其他保險項下也能夠獲得賠償，則本保險人按照本保險合同的賠償限額與其他保險合同及本合同的賠償限額總和的比例承擔賠償責任。一審庭審中，澤林公司稱，在投保時某保險公司并未就第二十七條向其作出明確說明，也未提到在澤林公司同時投保其他保險的情況下，員工發生死亡、傷殘時只能按照比例賠償一事。某保險公司稱，澤林公司在投保單聲明處蓋章證明投保人已對保險條款及投保條件完全了解，保險公司對免責條款已經做了明確的說明，且澤林公司在庭審時提交了雇主責任保險條款可以證實其對雇主責任條款第二十七條的約定是明確知曉的。
2016年10月2日，王X甲在澤林公司工作期間意外受傷，致右股骨頸骨折，且行人工全髖關節置換。后為處理保險理賠，王X甲委托威海鑒通司法鑒定所對其傷殘程度進行鑒定，經鑒定，根據《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》標準（GB/T16180-2014）之規定，王X甲傷殘等級為七級。
2017年6月1日，王X甲（協議乙方）與澤林公司（協議甲方）簽訂“一次性工亡醫療補助金和傷殘就業補助金協議書”。該協議書載明，甲乙雙方根據《工傷保險條例》及相關法律法規規定，經協商一致同意，由甲方支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金給乙方。雙方就一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金有關事宜達成如下協議：一、甲、乙雙方在平等自愿的基礎上協商一致，2016年10月2日在甲方公司工作中發生工傷，致使右腿股骨頸骨折，經威海勞動局能力鑒定為傷殘七級，雙方終止（解除）勞動關系時由甲方支付一次性醫療補助金和傷殘就業補助金給乙方。二、甲方一次性支付乙方傷殘賠償金26萬元整，醫療費1.7萬元整，誤工費39600元整。上述費用在乙方辦理完畢一切手續后由甲方將一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金以現金的方式交付給乙方。庭審中，澤林公司稱，當時該協議是為了向保險公司理賠從網上下載的，并且因為經辦人員不明白勞動與勞務之間的法律區別，稀里糊涂的弄了該協議。王X甲事發時已經63周歲，不存在再就業的可能性，并且醫療費保險公司已經處理了，僅差部分殘疾賠償金沒有處理。同時，該協議并未履行，履行的部分只是保險公司基于保險合同而進行的賠償。王X甲稱，當時其就賠償數額與澤林公司協商的是保險公司給多少錢就拿多少錢，協議書中約定的理賠金26萬元是為了應付理賠使用，并無實際意義。
事故發生后，某保險公司于2018年3月7日向王X甲支付理賠款18385.71元。
另查，澤林公司為包括王X甲在內的雇員在永誠財產保險股份有限公司威海中心支公司（以下簡稱永誠財險威海中心支公司）處投保雇主責任險，保險期限自2016年4月6日起至2017年2月6日止，每人死亡/傷殘賠償限額為40萬元。王X甲受傷后向永誠財險威海中心支公司申請理賠，2017年9月22日，永誠財險威海中心支公司出具賠款計算書，載明，應付給被保險人醫療費8378.92元、誤工費14400元，傷殘賠償金12萬元，總額共計142778.92元。后永誠財險威海中心支公司將12萬元傷殘賠償金支付給了王X甲。
一審法院認為，本案的爭議焦點為：1.王X甲是否有權代位行使保險金請求權；2.傷殘賠償保險金如何計算。
針對第一個爭議焦點，澤林公司在某保險公司處為其包括王X甲在內的23名雇員投保雇主責任險，澤林公司與某保險公司間保險合同法律關系成立并合法有效。《中華人民共和國保險法》第六十五條規定，責任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人對第三者應負的賠償責任確定的，根據被保險人的請求，保險人應當直接向該第三者賠償保險金。被保險人怠于請求的，第三者有權就其應獲賠償部分直接向保險人請求賠償保險金。《中華人民共和國保險法司法解釋（四）》第十五條規定，被保險人對第三者應負的賠償責任確定后，被保險人不履行賠償責任，且第三者以保險人為被告或者以保險人與被保險人為共同被告提起訴訟時，被保險人尚未向保險人提出直接向第三者賠償保險金的請求的，可以認定為屬于保險法第六十五條第二款規定的“被保險人怠于請求”的情形。本案中，澤林公司雇員王X甲在保險期間發生了保險合同約定的保險事故，現澤林公司怠于請求保險公司向王X甲支付保險金，故王X甲有權直接向某保險公司請求賠償保險金。
針對第二個爭議焦點，某保險公司主張按工傷保險中傷殘補助金的計算方式計算雇主責任險保險金，一審法院認為，雇主責任險屬于保險合同法律關系，保險金應依據保險合同約定的保險金數額支付。傷殘補助金是職工在受到工傷時根據相應的工傷等級享受的由工傷保險基金支付的傷殘待遇。雇主責任險中的保險金和工傷保險中的傷殘補助金分屬兩個獨立的法律關系，某保險公司依據工傷保險中的傷殘補助金計算雇主責任險中的保險金無法律依據，一審法院不予支持。保險條款中約定了傷殘賠償金的計算方式，即傷殘等級為七級時，賠償限額為每人死亡賠償限額×30%。本案中，王X甲經鑒定傷殘等級為七級，其主張賠償限額應為30萬元×30%=9萬元符合約定，一審法院予以確認。另，某保險公司主張同時應當依據保險條款第二十七條比例賠償的約定按比例支付保險金。一審法院認為，保險條款第二十七條按比例賠償保險金的約定系免除保險人責任的約定，對該條款保險公司應盡到提示和明確說明義務。雖然投保人澤林公司在特別約定、其他投保說明及投保人申明處蓋章，但保險公司提交的投保單上僅注明“投保人填寫本投保單之前，保險人已經就本投保單及后附的保險條款的內容，尤其是關于保險人免除責任的條款及投保人和被保險人義務條款向投保人明確說明，投保人對該保險條款及保險條件已完全了解，并同意接受保險條款的約束”，保險公司未提供證據證實其在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對上述條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，故該條款對被保險人不產生法律效力。雖然澤林公司在庭審中提交了保險條款，但持有該保險條款的行為并不能構成對某保險公司已對第二十七條盡到了提示和明確說明義務的自認。綜上，某保險公司應當按照約定向王X甲支付傷殘賠償金9萬元，因某保險公司已于2018年3月7日向王X甲支付賠款18385.71元，故某保險公司尚需支付的賠款為71614.29元。依照《中華人民共和國保險法》第十條，第十七條，第六十五條、《中華人民共和國保險法司法解釋（四）》第十五條規定，判決：某保險公司自判決生效之日起十日內支付王X甲雇主責任險賠償金71614.29元。案件受理費減半收取1350元，由王X甲負擔545元，某保險公司負擔805元。
本院二審期間，當事人沒有提交新證據。
本院二審查明，王X甲系農業戶口，與澤林公司系雇傭關系，沒有工傷保險。王X甲一審起訴時將澤林公司列為被告，澤林公司陳述了對本案的意見。一審期間王X甲申請撤回對澤林公司的起訴，一審法院予以準許。
二審期間，王X甲明確其訴訟請求要求某保險公司支付的雇主責任險賠償金為傷殘賠償金。王X甲的醫療費和誤工費均從永誠財險威海中心支公司處獲得了賠償。
另查明，2017年山東省城鎮居民人均可支配收入為36789元。
本院二審查明的其他事實與一審查明的一致，予以確認。
本院認為，本案的爭議焦點為：某保險公司應按何種標準支付傷殘賠償金；某保險公司是否應與永誠財險威海中心支公司分攤保險賠償金。
關于傷殘賠償金應按何種標準確定的問題。本院認為，雇主責任保險的性質為責任保險，屬于財產保險的一種，因而根據損失補償原則，雇主責任保險賠付的是被保險人保險責任范圍內實際發生的損失。本案中，王X甲與澤林公司系雇傭關系，王X甲因公傷殘，澤林公司作為雇主應對其承擔人身損害經濟賠償責任，該經濟賠償責任數額應按照人身損害賠償計算標準進行確定，與王X甲按照何種標準確定傷殘等級無關。況且，王X甲鑒定傷殘等級適用的標準是涉案雇主責任保險條款約定的標準，某保險公司以此為由抗辯澤林公司應按《工傷保險條例》規定的賠償金計算方法確定賠償數額于法無據，本院不予支持。王X甲的醫療費和誤工費均已獲賠，且未在本案中主張，本案應按照人身損害賠償傷殘賠償金的計算方法確定王X甲的傷殘賠償金。王X甲雖系農業戶口，但其自2015年起在澤林公司工作，有穩定的收入，且其收入來源于城鎮務工，并非農業收入，故應適用2017年城鎮居民人均可支付收入標準計算傷殘賠償金數額，具體數額為36789元/年×17年×40%=250165.2元。
關于某保險公司是否應與永誠財險威海中心支公司分攤保險賠償金的問題。重復保險分攤原則是由補償原則派生出來的，是指投保人向多個保險人重復保險時，投保人的索賠只能在保險人之間分攤，賠償金額不得超過損失金額。本案中澤林公司同時向永誠財險威海中心支公司和某保險公司投保了雇主責任險，存在重復保險的情況。《中華人民共和國保險法》第五十六條第二款的規定，重復保險的各保險人賠償保險金的總和不得超過保險價值。除合同另有約定外，各保險人按照其保險金額與保險金額總和的比例承擔賠償保險金的責任。如前所述，雇主責任險賠付的是被保險人保險責任范圍內實際發生的損失，在重復保險的情況下，各保險人應按照其保險金額與保險金額總和的比例承擔賠償保險金的責任。故本案中保險條款第二十七條關于按比例承擔賠償責任的約定不屬于免除保險人責任條款，一審認定屬于免除條款有誤，應予糾正。澤林公司應賠償的王X甲傷殘賠償金數額為250165.2元，其在永誠財險威海中心支公司和某保險公司投保的雇主責任險保險金額分別為40萬元和30萬元，故某保險公司應按七分之三的比例承擔賠償責任，賠償數額為107213.66元。根據保險條款的約定，某保險公司應在約定的傷殘賠償金賠償限額30萬元×30%的范圍內承擔賠償責任，即應賠償王X甲傷殘賠償金9萬元。雇主責任險傷殘賠償金適用損失補償原則，并非定額賠償原則，一審判決按照約定的傷殘賠償金限額計算賠償保險金的數額有誤，應予糾正。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，一審法院認定事實和適用法律雖有瑕疵，但裁判結果正確，本院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2700元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　蘇麗杰
審判員　　王玲麗
審判員　　劉志敏
二〇一九年三月二十六日
書記員　　姜　楠