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（2019）川15民終30號 人身保險合同糾紛 二審 民事 宜賓市中級人民法院 2019-03-12

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地四川省高縣。
負責人：李X，公司經理。
委托訴訟代理人：彭X，四川宏成律師事務所律師。
委托訴訟代理人：楊X，四川宏成律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：鄒XX，男，漢族，住四川省長寧縣。
委托訴訟代理人：黃XX，四川景上律師事物所律師。
上訴人因與被上訴人鄒XX保險合同糾紛一案，不服四川省長寧縣人民法院（2018）川1524民初1889號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年01月07日立案受理后，依法組成合議庭進行了審理。某保險公司的委托訴訟代理人彭X、鄒XX的委托訴訟代理人黃XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：一、撤銷四川省長縣人民法院（2018）川1524民初1889號民事判決，并改判某保險公司賠償鄒XX醫療保險金4000元，殘疾賠償金24454元；2.本案訴訟費用由鄒XX承擔。事實和理由：一審法院將保險單中明確約定的保險責任內容錯誤理解成了免責條款，從而錯誤判決某保險公司承擔鄒XX的意外醫療保險金共37054.12元（醫療費24554.12元+續醫費12500元），應當依法改判。某保險公司與鄒XX訂立的機動駕駛人員意外傷害保險約定有意外醫療保險金不超過保險金額的10%，累計給付的各項保險金以保險金額為限，可知對于意外醫療保險金賠償的限額是保險金額的10%（40000×10%）。二、關于殘疾保險金，即是不認可比例賠付問題，一審法院依據其十級傷殘，也應當判決傷殘賠償金為24454元。通過鄒XX在一審中舉示的證據來看，鄒XX屬于農村戶口。因此，即便是按照人身損害賠償標準來計算，本案殘疾保險金也應當按照農村標準計算為24454元。綜上，一審法院將保險責任的約定錯誤地理解成了保險免責條款的規定，且適用法律錯誤，應當依法予以改判，請求二審法院支持某保險公司的上訴請求。
鄒XX辯稱，一、一審法院沒有認定某保險公司承擔超過4000元的意外醫療保險金，更沒有將意外醫療保險金占總保險金額的10%給付比例認定為免責條款；二、某保險公司在投保時沒有提交保險條款給鄒XX，某保險公司與鄒XX之間關于殘疾保險金如何確定，如何計算如何給付等具體的權利與義務沒有任何依據；三、正因沒有任何約定，鄒XX可以選擇對自己最有利的方式來計算和索賠殘疾保險金。關于殘疾賠償金，對方沒有交付任何保險條款或保險單給鄒XX，根據保險法30條的規定，應作出有利于鄒XX解釋。鄒XX可以主張參照侵權法的計算殘疾賠償金，也可以直接按照保險法判決，一審中沒有明確說要按照農村和城鎮來計算殘疾賠償金。
鄒XX向一審法院起訴請求：1.請求判決某保險公司給付鄒XX保險金40000元；2.案件訴訟費用由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：鄒XX于2016年11月15日在某保險公司處購買《機動車駕駛人員意外傷害保險》一份，鄒XX向某保險公司交納了保險費200元，某保險公司向鄒XX出具了《機動車駕駛人員意外傷害保險》保險單抄件一份，該保險單保障內容注明1.按照《機動車駕駛人員意外傷害保險條款》，保障項目：意外身故、殘疾給付、意外醫療費用補償，每人保險金額40000元，……，保險期限為2016年11月15日零時起至2017年11月14日24時止，但該保險單無比例賠付、傷殘評定標準等相關內容。2017年11月6日，鄒XX駕駛摩托車在省道308線144公里＋300M處時，與張正兵駕駛的三輪摩托車相撞，造成鄒XX受傷的交通事故。鄒XX受傷后到長寧縣人民醫院住院治療21天，用去醫療費24554.12元。鄒XX出院后，自行到四川鑫正司法鑒定所進行了傷殘評定，四川鑫正司法鑒定所于2018年3月12日按照《人體損傷致殘程度分級》作出鑒定意見，鄒XX傷殘構成十級傷殘，后期醫療費為12500元。鄒XX進行傷殘評定后，多次找某保險公司理賠未果。鄒XX認為其購買保險后，某保險公司只向鄒XX提供了保險單抄件，并未將合同條款內容書面或者口頭告知鄒XX知曉，其某保險公司所稱的賠付比例也未對鄒XX作明確說明，其賠付比例應當無效，因某保險公司拒絕按鄒XX主張賠付，故鄒XX起訴來院。
一審法院認為，雙方對鄒XX購買保險的事實、鄒XX發生交通事故的事實等均無異議，一審法院予以確認。關于本案傷殘評定標準及是否按鄒XX購買的保險條款的比例賠付焦點問題，一審法院認為本案中某保險公司未向鄒XX提供《中國人民財產保險股份有限公司機動車駕駛人員意外傷害保險條款》，某保險公司在鄒XX購買保險時對此也未對鄒XX作解釋，鄒XX并不知曉其傷殘以何標準進行評定，《人體損傷致殘程度分級》已實施，故鄒XX傷殘以《人體損傷致殘程度分級》為標準進行鑒定符合法律規定；根據《最高人民法院關于適用（中華人民共和國保險法）若干問題的解釋（二）》第九條規定，保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免陪率、比例賠付等條款，可以認定為保險法第十七條規定的免責條款，第十三條規定，保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任，但本案某保險公司在鄒XX購買保險時僅向鄒XX提供了保險單抄件，該抄件無比例賠付等相關內容，在案件的整個審理過程中某保險公司均未向一審法院提供有向鄒XX提供了保險條款的證據，也未有向鄒XX明確說明以傷殘程度按比例賠付的相關證據，故合同中有關按比例賠付的約定對鄒XX無效，某保險公司主張按比例賠付的理由一審法院不予支持。一審法院對鄒XX主張某保險公司賠償保險金40000元的請求予以支持。據此，一審法院依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、《最高人民法院關于適用（中華人民共和國保險法）若干問題的解釋（二）》第九條、第十二條、第十三條、第十九條之規定，判決：某保險公司于判決生效之日起十日內賠償鄒XX意外傷害保險金40000元；如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費減半收取400元，由某保險公司負擔。
二審中，當事人沒有提交新證據。
二審法院查明的事實與一審法院一致，對一審法院查明的事實本院予以確認。
本院認為，結合雙方當事人的訴辯意見，歸納本案爭議焦點如下：一審判決某保險公司賠付鄒XX意外傷害保險金40000元是否正確
針對一審判決某保險公司賠付鄒XX意外傷害保險金40000元是否正確的問題。某保險公司上訴主張按雙方保險合同約定，某保險公司應該賠償鄒XX醫療保險金4000元（40000×10%）及殘疾保險金24454元（按鄒XX十級傷殘農村標準計算），一審判決錯誤。本院認為，某保險公司的上訴理由不能成立，理由如下：一、關于殘疾賠償金的賠付問題。首先，根據我國保險法的規定，比例賠付屬于免責條款內容，保險人應盡明確告知義務，舉證責任也在保險人。本案某保險公司并未舉證證明其向鄒XX告知了殘疾賠償金的比例賠付問題，應認定某保險公司主張的比例賠付對鄒XX不生效。其次，保險合同中的殘疾賠償金應以保險合同約定的金額為準，并不以農村或城鎮標準來計算，某保險公司主張應以按鄒XX農村戶口十級標準計算的依據不足。最后，根據保險單記載“意外身故、殘疾給付，意外醫療費用補償，每人保險金額40000元”，該條款并未約定有40000元支付金額的其他限制性內容，鄒XX經鑒定為十級傷殘，符合要求某保險公司賠償40000元的條件。二、關于某保險公司認為應該按保險合同約定支付鄒XX醫療保險金4000元（40000×10%）的問題。根據保單“保險人累計給付的各項保險金以保險金額為限”的記載，鄒XX在一審起訴的時候是以保險金額40000元為限，并未單獨要求醫療保險保險金；一審判決支持的亦是“意外傷害保險金”，屬于對鄒XX十級傷殘的賠付。因此，某保險公司主張的醫療保險金與本案的處理結果沒有關聯性，本院不予采納。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費89元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　王純強
審判員　　龍　雨
審判員　　王付兵
二〇一九年三月十二日
書記員　　王倩影