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（2019）魯11民終343號 責任保險合同糾紛 二審 民事 日照市中級人民法院 2019-05-16

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地五蓮縣，統一社會信用代碼91371121593626XXXX。
主要負責人：陳XX，經理。
委托訴訟代理人：李X，山東辰靜（日照）律師事務所律師。
委托訴訟代理人：婁X，山東辰靜（日照）律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：五蓮縣一諾石業有限責任公司，住所地五蓮縣，統一社會信用代碼91371121092461XXXX。
法定代表人：徐XX，經理。
委托訴訟代理人：于XX，五蓮縣律星法律服務所法律服務工作者。
上訴人因與五蓮縣一諾石業有限責任公司（以下簡稱一諾石業公司）責任保險合同糾紛一案，不服山東省五蓮縣人民法院（2018）魯1121民初2301號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年2月19日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1.改判某保險公司不承擔賠償責任（爭議金額77786.52元）；2.一、二審訴訟費用由一諾石業公司負擔。事實和理由：一、在涉案事故發生后，一諾石業公司未向某保險公司報案，不能查明傷者是否在工作期間、工作場所、因工作原因受傷，某保險公司無法核實是否構成保險責任。根據保險法第21條以及保險條款第22條的規定，因未及時報案造成事故的成因性質無法確定的，保險公司不承擔賠償責任。二、根據一諾石業公司提供的病歷可以看出傷者的醫療費損失應屬于醫療事故導致，相關醫療費用應該由相關醫療機構承擔。××病史，五蓮縣人民醫院對其進行血糖檢查時未查明傷者血糖高，在手術時未控制血糖，造成傷者術后傷口不愈合并感染，轉院至濰坊89醫院第一次住院治療（入院診斷外傷術后感染）也沒有檢查出糖尿病病情，傷口仍不愈合，正是醫療機構存在醫療過錯，才導致了后期傷者醫療費用的產生，因此，本案的所有醫療費均應由醫療機構賠償，某保險公司申請對傷者的醫療費是否系醫療過錯造成進行鑒定。三、一諾石業公司投保時存在不實告知。傷者實際從事石材加工，并非一諾石業公司投保時聲稱的普通工種，根據保險條款第18條，投保人故意不履行告知義務的內容，造成保險人有是否同意承保或者提高費率可能的，保險人有權解除合同，因此，某保險公司對于本案不同意承擔任何賠償責任。四、在保險條款中，某保險公司對免責條款已經進行了加粗加黑。在投保單聲明欄處一諾石業公司蓋章確認某保險公司已就合同條款尤其是免責條款進行了提示和明確說明，保險公司已經對免責條款盡到了提示和說明義務。因此，某保險公司主張相關免賠和扣除有理有據。
一諾石業公司辯稱，一、事故發生后一諾石業公司及時通過某保險公司的員工徐瑞葉報案，并且徐瑞葉也安排受傷的員工到醫院進行住院協調，一諾石業公司已經履行了報案義務，二、某保險公司所主張的醫療費用過高，以及屬于醫療事故的理由與一諾石業公司在某保險公司處投保以及保險利益沒有任何關聯關系，雙方不屬于同一糾紛，三、一諾石業公司在某保險公司處投保從事的行業就是石材加工，不存在普通工種與石材加工工種區分，并且一諾石業公司所收取的保費也都是一致的，沒有任何差別，四、對某保險公司主張的免責條款，事實并沒有給一諾石業公司提供保險合同，并且所謂的免責條款并沒有任何告知和提示。一審認定事實清楚，證據充分，審理程序合法，請求依法駁回上訴請求。
一諾石業公司向一審法院提出訴訟請求:l、判令某保險公司償付保險金77886.56元及利息10000元（自2017年12月24日起按照中國人民銀行同期貸款利率計算至付清之日止）；2、訴訟費用由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：2016年3月8日，一諾石業公司在某保險公司處為王善須等雇員投保雇主責任險，保險單號為815162016371121000036，并交納了保險費用。保險期限為2016年3月10日0時至2017年3月9日24時，傷亡責任限額每人300000元，醫療費用責任限額每人80000元。保險條款約定十級傷殘按傷亡責任限額的1%給付傷殘保險金，每次事故每人醫療費用免賠額為100元。
2016年8月15日，一諾石業公司的工作人員王善須在一諾石業公司工廠內務工時被石塊砸傷，事發后一諾石業公司及時通知某保險公司的業務員徐瑞葉，并由徐瑞葉聯系五蓮縣人民醫院，一諾石業公司將傷者王善須送至五蓮縣人民醫院住院治療。王善須傷情經診斷為右跟腱斷裂、右跟骨骨折（開放性），后又入中國人民解放軍第八十九醫院、山東大學齊魯醫院住院治療，共支出醫療費74886.56元。2017年8月1日，經日照蓮醫法醫司法鑒定所鑒定，王善須右踝關節活動受限構成十級傷殘。一諾石業公司主張某保險公司應按照傷亡責任限額的1%即3000元給付傷殘保險金。
事故發生后，王善須因傷支出的醫療費全部由一諾石業公司墊付。2017年11月17日，一諾石業公司與王善須就因公受傷一事達成調解協議，一諾石業公司賠償王善須殘疾賠償金、誤工費、護理費等各項損失75000元（不含已墊付的醫療費）。現該賠償已經履行完畢。
一審法院認為，依法成立的合同,對合同雙方具有約束力,雙方均應當按照約定履行自己的義務。一諾石業公司、某保險公司對雙方之間的保險合同關系無異議,并有保險單予以證明,一諾石業公司、某保險公司之間的保險合同不違反法律、行政法規的強制性規定,屬合法有效合同。一諾石業公司在某保險公司處投保雇主責任險,一諾石業公司系被保險人,故一諾石業公司有權就雇主責任險向某保險公司主張保險金。一諾石業公司在事故發生后及時通知了某保險公司業務員徐瑞葉，對于某保險公司辯稱一諾石業公司未在事故發生后的48小時內向某保險公司報告出險情況,造成其不能確認事故發生原因的抗辯意見,一審法院不予采信。某保險公司要求按合同約定的每次醫療費扣除100元的主張，一審法院予以支持。根據保險合同的約定,某保險公司應在傷亡責任限額內賠償一諾石業公司3000元，在醫療費用責任限額內賠償一諾石業公司74786.56元。對于一諾石業公司主張的利息，因一諾石業公司未能舉證證明計算利息的法律依據，對一諾石業公司的該主張一審法院不予支持。
綜上，經一審法院審判委員會討論決定，依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十三條、第三十一條、第六十五條第四款，《中華人民共和國民事訴訟法》第四十條第二款規定，一審判決：一、某保險公司于判決生效后十日內賠償一諾石業公司保險金77786.56元；二、駁回一諾石業公司的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。一審案件受理費1997元，由一諾石業公司負擔250元，某保險公司負擔1747元。
二審中，雙方當事人均未提交新的證據，本院對一審法院認定的事實予以確認。
本院認為，一諾石業公司與某保險公司簽訂的保險合同合法有效，雙方均應按約履行。本案的爭議焦點為：一是在涉案事故發生后，一諾石業公司是否報案，是否造成事故的成因性質無法確定；二是傷者的醫療費用是否系醫療事故造成，應否由某保險公司賠付，應否允許對傷者的醫療費是否系醫療過錯造成進行鑒定。三是一諾石業公司投保時是否存在不實告知；四是某保險公司是否對免責條款履行了提示和說明義務。
關于焦點一，涉案事故發生后，一諾石業公司及時向某保險公司業務員徐瑞葉報案，結合一審中證人徐某的證言，能夠認定傷者王善須系在石材作業過程中受傷，某保險公司認為一諾石業公司未報案，事故的成因性質無法確定的上訴理由不成立，本院不予支持。
關于焦點二，傷者王善須支出的醫療費用是否因醫療事故造成，與本案非同一法律關系，一審不予審查正確。某保險公司應當按照保險合同約定支付傷者醫療費。
關于焦點三，某保險公司主張傷者王善須實際從事石材加工，并非一諾石業公司投保時聲稱的普通工種，根據保險條款第18條，投保人故意不履行告知義務的內容影響保險人是否同意承保或者提高費率的，保險人有權解除合同，某保險公司不應承擔任何賠償責任。但某保險公司未提供證據證明在一諾石業公司投保時其對石材加工和普通工種進行了區分，并在明確告知了一諾石業公司的情況下收取了相應工種的保費，故對某保險公司的該項上訴理由本院不予支持。
關于焦點四，一審判決按照保險合同中免責條款的約定，對該次事故按照100元的免賠額在醫療費中予以扣除，一諾石業公司未對此提出異議，某保險公司亦未提出其他免責事由，故本院對某保險公司是否對免責條款履行提示和說明義務不再審查。
綜上，某保險公司的上訴請求不成立，應予駁回，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1745元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　滕聿江
審判員　　馬德健
審判員　　田仕杰
二〇一九年五月十六日
書記員　　費　娜