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（2018）新42民終1144號 人身保險合同糾紛 二審 民事 新疆維吾爾自治區塔城地區中級人民法院 2019-03-07

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：塔城市。
負責人：李XX，某保險公司總經理。
委托訴訟代理人：ＸX，男，某保險公司職員。
被上訴人（原審原告）：張XX，女，系被保險人蘇小勇之妻，住裕民縣。
被上訴人（原審原告）：王XX，男，系被保險人蘇小勇之父，住裕民縣。
被上訴人（原審原告）：甲，女，系被保險人蘇小勇之女，住四川省自貢市。
被上訴人（原審原告）：乙，男，系被保險人蘇小勇之子，住裕民縣。
共同委托訴訟代理人（特別授權）：秦岳，新疆天賽律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人張XX、王XX、甲、乙人身保險合同糾紛一案，不服裕民縣人民法院（2018）新4225民初214號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年1月28日受理后，依法組成合議庭于2019年2月20日開庭進行了審理，上訴人某保險公司的委托訴訟代理人ＸX，被上訴人張XX、王XX、甲、乙的共同委托訴訟代理人秦岳到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷一審判決，改判上訴人不承擔賠付責任。事實和理由：1、根據保險法第二十二條規定，被上訴人應當舉證證明被保險人的死亡原因屬于保險責任。因被上訴人未要求對被保險人尸檢，導致被保險人的死亡原因無法確定，在被上訴人未舉證證明被保險人的死亡屬于意外事故的情形下，被上訴人應當承擔舉證不能的法律后果。2、保險法第二十一條規定，被上訴人在保險事故發生后應當及時通知保險人，未及時通知導致保險事故的性質、原因等難以確定的，保險人不承擔給付保險金的責任。本案因被上訴人未及時通知，導致上訴人無法核查事故發生原因，上訴人依法不承擔保險賠償責任。
張XX、王XX、甲、乙辯稱，1、公安機關出具的死亡證明以及衛生院出具的證明被保險人蘇小勇是摔倒死亡，系非正常死亡，而蘇小勇死亡時在上訴人處投保有借款人意外傷害身故保險，且該保險是應貸款人信用社的要求投保，所以蘇小勇非正常死亡屬于保險責任事故，應由上訴人承擔保險責任。2、上訴人沒有給蘇小勇給過保險合同條款，也沒有履行免責條款的明確告知義務，所以該免責條款不具有法律效力，一審判決正確，請求駁回上訴維持原判。
張XX、王XX、甲、乙向一審法院起訴請求：1、判令被告給付保險賠償款100000元；2、判令被告承擔本案的訴訟費用。
一審法院認定事實：2017年3月28日，蘇小勇在裕民縣農村信用社貸款100000元，同時作為投保人與某保險公司訂立借款人意外傷害保險合同，保險公司簽發的保險單載明：被保險人為蘇小勇；貸款機構為裕民縣農村信用社；保險期限自2017年3月28日00時至2018年3月27日24時止；險種為平安附加意外傷害醫療保險（責任為意外和門急診，保險金額5000元）及平安借款人意外傷害保險（責任為意外傷害身故和殘疾，保險金額100000元）。2017年5月28日10時30分，蘇小勇在阿合別斗鄉瑪依拉恒村的哈衣那爾食堂門口摔倒后死亡。后經托里縣公安局刑偵大隊偵查人員走訪調查、技術員現場勘查、法醫尸表檢驗，排除死者蘇小勇暴力性損傷死亡，系非正常死亡。2017年12月13日，原告向被告某保險公司報案，保險公司不予給付保險金。理由是猝死屬責任免除。另查，2018年3月28日，原告乙將蘇小勇在2017年3月28日的裕民縣農村信用社貸款100000元本息全部結清。
一審法院認為，蘇小勇與被告簽訂的借款人意外傷害保險合同，系有效合同，雙方當事人應該按照合同約定，全面履行自己的義務。該合同的第一受益人為向被保險人提供貸款的金融機構，第二受益人未指定，若未指定，依據法律規定處理。本案中原告乙在投保人蘇小勇死亡后已將100000元貸款及利息還清。依照法律相關規定，四原告可以作為受益人向被告主張權利。蘇小勇意外死亡，被告應當依照合同約定承擔保險責任，給付其意外傷害身故保險金。被告辯稱蘇小勇的死亡原因是“猝死”，雖具體原因不明，但必定是因其自身潛在的某種疾病所致。猝死屬于死亡的一種表現形式，而不是死亡原因。結合本案現有證據，亦不能明確蘇小勇死亡的主要、直接原因是因身體疾病造成，蘇小勇的死亡無疑是突然的、非本意的意外死亡。對本案保險合同中約定的“意外傷害”的概念應如何理解，雖借貸者人身意外傷害保險條款對此有解釋，但保險合同中的有關條款屬格式條款，在保險雙方對“意外傷害”的理解產生分歧時，保險公司對“意外傷害”的條款解釋不是唯一依據，應結合合同條款、案件事實及保護被保險人的合法利益角度出發，綜合考慮。本案中，蘇小勇在裕民縣信用社貸款時，投保了借款人意外傷害保險，保險金額與貸款金額相同，均為100000元，據此可以看出裕民縣信用社作為貸款銀行，蘇小勇作為借款人，投保該保險的目的是為了在蘇小勇自身出現意外事故致使殘疾或死亡，還貸能力嚴重下降時，仍然能保證收回貸款。蘇小勇在保險期間內意外死亡，鑒于蘇小勇的死亡不屬于借款人意外傷害保險條款第六條規定保險責任免除的情形，且系意外的、突然的、非本意的死亡，故被告應當承擔相應的賠付責任。綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第三十條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十條之規定，判決如下：被告某保險公司于本判決生效之日起十五日內給付原告張XX、王XX、甲、乙保險賠付金100000元。
二審經審理查明的事實與一審認定的事實一致。
本案爭議焦點：上訴人應否向被上訴人支付10萬元保險金。
本院認為：人身保險是以人的壽命和身體為保險標的的保險。本案上訴人某保險公司與投保人即被保險人蘇小勇簽訂借款人意外傷害保險合同，約定被保險人發生意外傷害身故和殘疾，上訴人承擔給付保險金100000元的賠付責任，雙方成立人身保險合同關系，應按照合同約定履行義務。合同簽訂后，被保險人在保險期內摔倒后身故，被上訴人張XX、王XX、甲、乙認為被保險人屬意外傷害身故，上訴人持相反意見，即雙方對保險條款中的“意外傷害”產生分歧。本案一、二審期間，上訴人未提交所涉保險條款，未舉證向投保人交付了保險條款，亦未舉證就保險條款中“意外傷害”的概念、范疇及免除保險人責任的條款向投保人進行了明確說明，故責任免除條款不產生效力。同時，《中華人民共和國保險法》第三十條規定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。”據此，一審采納被上訴人的主張正確。被保險人非本意摔倒后身故，屬意外事件，公安機關出具的死亡證明亦證實被保險人非正常死亡。綜合上述事實、法律規定及證據，一審認定被保險人系發生保險事故判決上訴人向被上訴人給付保險金正確。被上訴人在保險事故發生后雖未及時通知上訴人，但并未導致保險事故的性質、原因等難以確定，故上訴人稱不應承擔給付保險金責任的上訴主張不成立。綜上，原判決認定事實清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2300元，郵寄費160元，合計2460元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　印 新 紅
審判員　古力孜亞
審判員　劉　　琳
二〇一九年三月七日
書記員　楊 文 婷