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（2019）川11民終488號 責任保險合同糾紛 二審 民事 樂山市中級人民法院 2019-04-30

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：四川省成都市高新區***號*幢*單元**層***********號。
主要負責人：沈XX，總經理。
委托訴訟代理人：馬XX，四川經緯通律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：王XX，男，漢族，住四川省樂山市市中區。
委托訴訟代理人：黃XX，四川齊天律師事務所律師。
被上訴人（原審第三人）：成都特佳建筑勞務有限公司。住所地：四川省成都市青羊區**號*棟*層***號。
法定代表人：向XX，總經理。
委托訴訟代理人：吳XX，男，該公司員工。
上訴人因與被上訴人王XX、成都特佳建筑勞務有限公司（以下簡稱特佳勞務公司）責任保險合同糾紛一案，不服四川省樂山市市中區人民法院（2018）川1102民初6628號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年4月3日立案后，依法組成合議庭于2019年4月17日公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人馬XX、被上訴人王XX的委托訴訟代理人黃XX、被上訴人特佳勞務公司的委托訴訟代理人吳XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
上訴人某保險公司上訴請求：1．撤銷原判，依法改判或發回重審；2．訴訟費由被上訴人承擔。事實與理由：王XX系特佳勞務公司的員工，上訴人不應承擔本該由工傷保險條例賠付的一次性傷殘就業補助金、一次性醫療補助金和誤工費。
被上訴人王XX辯稱，王XX和上訴人某保險公司之間構成合同關系，該保險約定了由特佳勞務公司承擔的所有費用均應由某保險公司承擔。
被上訴人特佳勞務公司辯稱，事故發生屬實，請求將保險金直接支付給被上訴人王XX。
王XX向一審法院起訴請求：1．判令某保險公司支付王XX人身損害賠償金160,000元；2．本案訴訟費由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：2017年6月28日，特佳勞務公司在某保險公司處投保建筑施工企業雇主責任險，建筑工程項目名稱為樂山萬華國際7#樓及地下室，累計責任限額為10,000,000元，每次事故責任限額為5,000,000元，每次事故每人人身傷亡責任限額400,000元，每次事故每人醫療費用（包括搶救費）責任限額40,000元，每次事故每人醫療費用免賠額為100元，保險期間自2017年6月29日0時起至2018年11月20日24時止。“投保人聲明”欄用一般打印字體載明：“本投保人確認收到并仔細閱讀了涉及本保險合同的全部條款，經保險人提示已注意到黑體字標注部分的免除保險人責任條款……”。投保人簽章處加蓋有“成都特佳建筑勞務有限公司”印章。
同日，特佳勞務公司按約交納保險費。某保險公司同意承保，并向特佳勞務公司出具了保險單號為6020000125120170000016的《建筑施工企業雇主責任保險保險單》，上述保險單載明：投保人和被保險人均為特佳勞務公司；工程項目名稱為樂山萬華國際7#樓及地下室；每次事故責任限額為5,000,000元；累計責任限額為10,000,000元；保險期間自2017年6月29日0時起至2018年11月20日24時止。“特別約定”欄第2條載明“本保險合同每次事故每人人身傷亡責任限額為人民幣40萬元，每次事故每人醫療費用（包括搶救費）責任限額為人民幣4萬元，每次事故責任限額為人民幣500萬元，累計責任限額為人民幣1,000萬元”。
上述保險合同所附《建筑施工企業雇主責任保險條款》第三條約定“在保險期間內，被保險人的雇員在本保險合同明細表中列明的區域范圍內，從事與被保險人建筑安裝工程業務有關的工作時，因遭受意外事故或者患與業務有關的、國家規定的職業性疾病致傷、殘疾或死亡，依照中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區法律）應由被保險人承擔的經濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定負責賠償”。第二十八條約定“在保險責任范圍內，被保險人對其雇員因本保險合同列明的原因所致傷殘、死亡依法應承擔的經濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定負責賠償：（一）死亡的：在本保險合同約定的每次事故每人人身傷亡責任限額內據實賠償；（二）傷殘的：依據保險人認可的鑒定機構出具的傷殘等級鑒定結論，在本保險合同《傷殘賠償比例表》規定的傷害程度對應的百分比乘以每次事故每人人身傷亡責任限額的金額內據實賠償”。附錄《傷殘賠償比例表》載明，六級傷殘，保險合同約定每人傷亡責任限額的百分比為25%。
2017年7月3日，經特佳勞務公司申請，某保險公司同意，自2017年7月4日0時起至2018年11月20日24時止，雙方增加特別約定，即傷殘賠償比例表，傷害程度/約定每人傷殘責任限額的百分比，死亡100%，永久喪失工作能力或一級傷殘100%，二級傷殘80%，三級傷殘70%，四級傷殘60%，五級傷殘50%，六級傷殘40%，七級傷殘30%，八級傷殘20%，九級傷殘10%，十級傷殘5%。并備注傷殘級別與國家標準GB/T16180-2006《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》中所列標準一致。
2017年7月14日，特佳勞務公司的雇員王XX在萬華國際7號樓16層工作時，左眼被“切割片”彈傷。隨后，王XX被送往中國人民武裝警察部隊四川省總隊醫院住院治療，2017年7月24日出院。出院診斷系左眼球穿通傷，角膜穿通傷，外傷白內障。出院建議為一周后眼科門診復查，若有不適，及時就診，三月后視情況再行二期左眼人工晶體植入術，休息兩周，三月后禁止體力活及劇烈運動。
2017年10月24日，王XX前往中國人民武裝警察部隊四川省總隊醫院住院治療，入院診斷為左眼無晶體眼、左眼球穿通傷術后。2017年10月30日出院，出院醫囑為一周后門診復查，如有不適立即就診，1月后視情況行YAG后囊切開術治療。
2018年8月16日，成都清源司法鑒定中心出具《成都清源司法鑒定中心法醫學鑒定意見書》（成清司鑒【2018】法醫字第202號），鑒定意見為王XX左眼球穿通傷后的傷殘等級屬陸級。
庭審時，王XX和特佳勞務公司均陳述雙方已解除勞動關系。
一審法院認為，關于原被告主體是否適格的問題。根據《中華人民共和國保險法》第六十五條第二款“責任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人對第三者應負的賠償責任確定的，根據被保險人的請求，保險人應當直接向該第三者賠償保險金。被保險人怠于請求的，第三者有權就其應獲賠償部分直接向保險人請求賠償保險金”的規定，在被保險人怠于請求時，受損害的第三者有權直接向保險人請求賠償保險金。本案中，王XX作為特佳勞務公司的雇員，與本案具有直接利害關系，其主體適格。某保險公司作為保險人，其主體適格。特佳勞務公司作為被保險人怠于向某保險公司請求，某保險公司根據王XX請求，應直接向王XX賠償。
關于特佳勞務公司應對王XX承擔的賠償金額的問題。第一，特佳勞務公司作為用人單位，沒有依照《工傷保險條例》的規定為勞動者繳納工傷保險費，根據《工傷保險條例》第六十二條第二款的規定，特佳勞務公司仍應按照《工傷保險條例》的工傷保險待遇項目和標準向勞動者支付費用。第二，根據《工傷保險條例》第三十六條“職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇：（一）從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：五級傷殘為18個月的本人工資，六級傷殘為16個月的本人工資……經工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動關系，由工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業補助金。一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金的具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定”和第六十四條第二款“本條例所稱本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業病前12個月平均月繳費工資。本人工資高于統籌地區職工平均工資300%的，按照統籌地區職工平均工資的300%計算；本人工資低于統籌地區職工平均工資60%的，按照統籌地區職工平均工資的60%計算。”的規定。因王XX提交的《勞動合同書》《工資表》僅能證明王XX在特佳勞務公司工作，生活來源于城鎮，不足以證明王XX的工資為3,250元。本案中，王XX于2017年7月14日發生工傷事故，一審法院酌情認定王XX的月平均工資為［3,018.17元/月（2016年度四川省居民服務業平均工資）×6個月＋3,116.75元/月（2017年度四川省居民服務業平均工資）×6個月］÷12個月=3,067.46元。故，一次性傷殘補助金為3,067.46元/月×16個月=49,079.36元。第三，《四川省人民政府關于貫徹<工傷保險條例>的實施意見（川府發〔2003〕42號）》規定，“八、工傷職工依照《條例》第五章規定享受工傷保險待遇。職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘，工傷職工本人提出與用人單位解除或者終止勞動關系的，由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。其標準以統籌地區上年度職工月平均工資為基數計算：一次性工傷醫療補助金標準為五級傷殘14個月，六級傷殘12個月……一次性傷殘就業補助金標準為五級傷殘60個月，六級傷殘48個月”。故，特佳勞務公司應支付王XX的一次性工傷醫療補助金為53,760元=2017年樂山市職工月平均工資4,480元/月×12個月，一次性傷殘就業補助金為215,040元=2017年樂山市職工月平均工資4,480元/月×48個月。第四，根據《工傷保險條例》第三十三條“職工因工作遭受事故傷害或者患職業病需要暫停工作接受工傷醫療的，在停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。停工留薪期一般不超過12個月……”。故，特佳勞務公司應補王XX停工留薪期間的工資。一審法院酌情按2017年度四川省居民服務業平均工資3,116.75元/月計算，為37,401元（3,116.75元/月×12個月）。第五，護理費，王XX主張住院16天內的護理費2,288元（143元/天×16天）合理，一審法院予以確認。綜上，特佳勞務公司作為用人單位應支付王XX3**,568.36元=49,079.36元＋53,760元＋215,040元＋37,401元＋2,288元。
關于特佳勞務公司應賠付的保險金金額問題。本案中，特佳勞務公司作為用人單位，沒有依照《工傷保險條例》的規定為勞動者繳納工傷保險費，而是在某保險公司處為其雇員投保了雇主責任險，可見，特佳勞務公司購買雇主責任險的目的是減輕用工風險，即在王XX因工遭受傷害應由特佳勞務公司承擔工傷賠償責任時由保險公司賠付而轉移風險。特佳勞務公司轉移的風險是其應承擔的經濟賠償責任，即特佳勞務公司應支付王XX的357,568.36元轉由某保險公司在保險責任范圍內承擔。王XX的傷經鑒定為陸級傷殘，根據雇主責任保險合同的約定，其因殘疾應獲得的保險賠償金為160,000元（400,000元×40%），而特佳勞務公司應支付給王XX的金額已超過保險限額。故，某保險公司應支付王XX保險金160,000元。
綜上所述，王XX的請求符合合同約定和法律規定，一審法院予以支持。依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第六十五條，《工傷保險條例》第三十三條、第三十六條、第六十二條第二款、第六十四條第二款，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十一條,《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條的規定，判決某保險公司在本判決生效之日起十日內支付王XX保險金160,000元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費3,500元，減半收取計1,750元，由某保險公司負擔。
二審查明的事實與一審一致，本院予以確認。
本院認為，本案的爭議焦點為：被上訴人王XX因工受傷產生的依據工傷保險條例計算出的一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、誤工費，應否由上訴人某保險公司在保險范圍內承擔。特佳勞務公司在某保險公司處為其雇員投保了雇主責任險的目的是減輕用工風險，根據上訴人某保險公司與被上訴人特佳勞務公司簽訂的建筑施工企業雇主責任保險條款第三條：“在保險期間內，被保險人的雇員在本保險合同明細表中列明的區域范圍內，從事與被保險人建筑安裝工程業務有關的工作時，因遭受意外事故或者患與業務有關的、國家規定的職業性疾病致傷、殘疾或死亡，依照中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區法律）應由被保險人承擔的經濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定負責賠償?！敝s定，王XX因工遭受傷害應由特佳勞務公司承擔的經濟賠償責任，應由某保險公司在保險責任范圍內承擔。上訴人某保險公司的上訴理由不能成立，對其上訴請求本院不予支持。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費3,500.00元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長　李金偉
審 判 員　譚媛媛
審 判 員　王　進
二〇一九年四月三十日
法官助理　童渝婷
書 記 員　孫　影