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（2015）浙紹民終字第118號 某保險公司合同糾紛 二審 民事 紹興市中級人民法院 2015-02-11

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地杭州市-3樓、5-6樓。
負責人曹原，總經理。
被上訴人（原審原告）酈XX。
委托代理人（特別授權代理）酈周輝，浙江新興律師事務所律師。
被上訴人（原審被告）俞XX。
上訴人因機動車交通事故責任糾紛一案，不服浙江省諸暨市人民法院（2014）紹諸民初字第3189號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年1月7日立案受理后，依法組成合議庭進行了審理，本案現已審理終結。
原審法院審理查明：2014年7月30日，被告俞XX駕駛浙a×××××號小型轎車，由諸暨市區駛往諸暨市次塢鎮溪棣村方向，12時30分許，途經諸暨市次大線2km＋500m次塢鎮石馬塢村地方，與原告駕駛的電動自行車發生尾隨碰撞，造成原告及其車上乘坐人俞嘉誠受傷和車輛損壞的道路交通事故。該事故責任經諸暨市公安局交通警察大隊責任認定，被告負事故的全部責任，原告及俞嘉誠無責任。原告傷后被送至諸暨市人民醫院住院治療46天，診斷為創傷性失血性休克、右股骨頸骨折、左側股骨下端粉碎性骨折伴皮膚剝脫傷、右側顳葉腦挫裂傷、胸11椎體骨折、右側多肋骨折、多處軟組織挫傷、321⊥1冠折、直腸癌術后等，已花去醫療費用74965.24元。原告因經濟困難無法繼續接受治療，故要求兩被告對其已實際花去的醫療費用承擔先行賠付責任。另查明，被告俞XX駕駛的浙a×××××號小型轎車在被告某保險公司投保了交強險和限額為300000元的商業第三者責任險，并投保了不計免賠險。事故發生后，被告某保險公司已在交強險醫療費用賠償限額內向原告墊付醫療費10000元，被告俞XX已支付原告醫療費22000元，但不要求在本案中一并處理。本起事故的另一傷者俞嘉誠同意交強險限額部分款項由酈XX先行享受。
原審判決認為：公安機關交通管理部門對本次事故作出的責任認定，符合事故發生時的實際情況和相關道路交通法律、法規的規定，該院予以確認。被告俞XX致傷原告并負事故全部責任的事實清楚，被告俞XX依法應當賠償原告醫療費、護理費、交通費等為治療和康復支出的合理費用。原告酈XX因本起事故已花去大量醫療費用，故對于其訴請的要求被告先行支付已經實際發生的合理的醫療費用的主張，該院依法予以支持。經審查，奧美拉唑針的適應癥包括消化性潰瘍出血、吻合口潰瘍出血，應激狀態時并發的急性胃粘膜損害和非甾體類抗炎藥引起的急性胃粘膜損傷等。而原告的病歷記載中并未陳述到其因本起交通事故致消化系統損傷，故奧美拉唑針的適用癥與原告本次事故所受傷勢缺乏關聯性，相應費用共計人民幣2260.96元應當予以扣除。故原告酈XX合理的醫療費用為人民幣72704.28元。因浙a×××××號小型轎車在被告某保險公司投保了交強險，且另一傷者俞嘉誠同意原告在交強險賠償限額內先行享受，故被告某保險公司應在交強險醫療費用賠償限額內支付原告10000元。因被告俞XX負事故的全部責任，故其對于剩余的醫療費用62704.28元應當承擔全部賠償責任。又因涉案車輛在被告某保險公司投保了限額為300000元的商業第三者責任險和不計免賠險，故應由被告某保險公司在商業險內支付原告醫療費62704.28元。綜上，被告某保險公司應支付原告酈XX醫療費共計72704.28元，扣除其已經墊付的10000元，尚應支付62704.28元。對于被告某保險公司提出的應當扣除超醫保用藥費用的抗辯，該院認為，原告事故發生時傷勢嚴重，醫院對其緊急救治產生的相應費用，包括在重癥監護室期間產生的費用均屬合理治療，故被告某保險公司不能以此為由減免自身的賠付責任。對于被告俞XX已向原告墊付的醫療費22000元，因被告俞XX不要求在本案中一并處理，系其對訴訟權利的自由處分，該院依法予以準許。據此，根據《中華人民共和國侵權責任法》第六條、第十六條、第四十八條，《中華人民共和國道路交通事故安全法》第七十六條以及《中華人民共和國保險法》第六十五條之規定，判決：一、被告某保險公司支付原告酈XX已發生的醫療費72704.28元，扣除已支付的10000元，尚應支付62704.28元，款定于判決生效之日起十日內付清；二、駁回原告酈XX其余的訴訟請求。案件受理費1446元，依法減半收取723元，由被告俞XX負擔。
上訴人某保險公司不服原判，提起上訴稱：原審法院認定被上訴人麗國平支出的醫療費72704.28元（包含乙類、丙類藥共14721.45元）全部由上訴人承擔，依據不足。根據保險合同的約定，保險公司不需要支付受害人因交通事故產生的超出國家基本醫療保險范圍的醫療費用，法院可以判決在交強險內優先賠償非醫保用藥，但法院不應判決上訴人在商業險內賠償非醫保用藥。請求二審法院改判上訴人賠償酈XX醫療費48018.83元，案件受理費由被上訴人負擔。
被上訴人酈XX答辯稱：商業保險應該按傷者實際發生的費用支付，不應區分醫保用藥和非醫保用藥。綜上，被上訴人認為一審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求二審駁回上訴，維持原判。
被上訴人俞XX答辯稱：上訴人沒有足夠的證據證明藥物系非醫保用藥、不屬于本案治療藥物的情況下，保險公司應承擔賠償責任。
各方當事人在二審期間均未提供新的證據。
本院經二審審理查明的事實與原審法院認定的一致。
本院認為，本案的爭議焦點在于：上訴人主張被上訴人的醫療費應當扣除非醫保費用是否正當。上訴人稱被上訴人酈XX在醫療過程中有14721.45元非醫保費用不應由其負擔。對此本院認為，醫保系為控制醫保藥品費用支出而限定了藥品適用范圍，但商業性保險合同保險公司收取的保險費高于醫保，對投保人而言，其對于保險理賠的利益期待也高于醫保，投保人購買商業險，就是為了分擔風險，且在醫療過程中投保人與受害人對醫療機構使用何種藥物進行治療均無選擇權，保險公司對非醫保用藥不予賠償的條款顯然損害了投保人與受害人的利益。同時根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條規定，醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據確定。賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的，應當承擔相應的舉證責任。本案上訴人作為醫療費之賠償義務人亦未能舉證證明其所列的非醫保用藥屬于被上訴人酈XX搶救或治療過程中不必要和不合理的支出，故應承擔不利后果。
另，上訴人在向法院提交的上訴狀中的“事實與理由”部分將被上訴人“酈XX”的姓名錯誤的書寫成“孟國平”、“孫靜學”，本院在此予以指出。
綜上，原審判決認定事實清楚，適用法律正確。上訴人的上訴理由不足，本院依法不予采納。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費168元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　毛振宇
審　判　員　　呂景山
代理審判員　　鐘麗丹
二〇一五年二月十一日
書　記　員　　余建維