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（2018）湘03民終1574號 財產(chǎn)保險合同糾紛 二審 民事 湘潭市中級人民法院 2018-12-19

上訴人（原審原告）：湘潭市健車行汽車服務有限公司，住所地湖南省湘潭市岳塘區(qū)。
法定代表人：伍X，該公司總經(jīng)理。
被上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地湖南省湘潭市岳塘區(qū)。
負責人：許X，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：戎X，女，漢族，該公司員工，住江蘇省揚中市。
被上訴人（原審被告）：湘潭市第一人民XX，住所地湖南省湘潭市岳塘區(qū)***號。
法定代表人：劉XX，該醫(yī)院院長。
委托訴訟代理人：俞X，男，漢族，該醫(yī)院員工，住湖南省湘潭市岳塘區(qū)。
被上訴人（原審被告）：鄧XX，男，漢族，住湖南省湘潭縣。
上訴人湘潭市健車行汽車服務有限公司（以下簡稱“健車行公司”）因與被上訴人、湘潭市第一人民XX（以下簡稱“一醫(yī)院”）、鄧XX財產(chǎn)保險合同糾紛一案，不服湖南省湘潭市岳塘區(qū)人民法院(2018)湘0304民初1273號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年10月23日立案受理后，依法組成合議庭，經(jīng)過閱卷、調(diào)查和詢問當事人，決定不開庭審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
健車行公司上訴請求：請求撤銷（2018）湘0304民初1273號民事判決，改判支持健車行公司全部訴訟請求。事實和理由：一、一審法院適用法律錯誤。1、超醫(yī)保用藥不賠條款明顯屬于免責條款，保險人應作出提示說明，該舉證責任在于保險人，一審法院卻以健車行公司未提供保險合同為由認為健車行公司未完成舉證責任，屬于適用舉證責任錯誤。且從公平合理的角度，本案經(jīng)過多年，健車行公司遺失保險合同原件亦屬正常，但保險人作為專業(yè)保險機構(gòu)，必然有完善的檔案管理制度，其完全有能力且有舉證義務提交保險合同原件來證明保險條款有約定且以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示。2、根據(jù)《保險法司法解釋三》第十九條：保險人有證據(jù)證明被保險人支出的費用超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準，要求對超出部分拒絕給付保險金的，人民法院應予支持。在本案中，保險公司并未舉證證明鄧XX所花費的醫(yī)療費用中哪些超出醫(yī)保用藥，一審法院在沒有任何專業(yè)權(quán)威部門作出審核的情況下，徑直認定保險公司提供的一個數(shù)字，沒有正確使用舉證責任規(guī)則。3、根據(jù)衛(wèi)生部《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》第二篇道路交通事故受傷人員醫(yī)療處置原則和認定第三條規(guī)定：在對道路交通事故受傷人員進行臨床診療的過程中，各項臨床檢查、治療包括用藥和使用醫(yī)用材料，以及病房和病床等標準在當?shù)鼗踞t(yī)療保險規(guī)定的范圍內(nèi)選擇。衛(wèi)生部已強調(diào)醫(yī)院應在醫(yī)保范圍內(nèi)選擇用藥，現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)超出醫(yī)保范圍用藥，理所當然要承擔責任。二、一審法院認定事實錯誤。交通事故發(fā)生后交警部門即將健車行公司的車輛扣押，逼迫健車行公司交納了所謂押金，在全部賠償事宜結(jié)束后才退還余額，在此期間健車行公司根本不能也不敢對鄧XX的醫(yī)療花費情況提出異議，但事實上醫(yī)療費用確有部分用于與交通事故無關(guān)的檢查，對于該部分費用，不應由健車行公司承擔。
某保險公司辯稱：關(guān)于健車行公司提出的保險合同問題，我方在一審中已經(jīng)將機動車保險投保單提交到一審法院，該投保單中健車行公司作為投保人均蓋了公章，對于非醫(yī)保部分我方已經(jīng)作了提示義務，同時在醫(yī)療費賠償問題中健車行公司在2017年12月18日委托了其公司員工賓詠梅前往我方辦理理賠事宜，我方已經(jīng)將鄧XX住院結(jié)算明細單每一項，如何剔除非醫(yī)保詳細說明，且也將該份明細單復印件交給賓詠梅，我方扣除非醫(yī)保是按照保險合同的約定，也是根據(jù)國家《國家基本保險目錄》進行扣除，即使是普通居民購買的醫(yī)療保險也只會按照該目錄進行報銷。健車行公司作為汽車銷售企業(yè)，其營業(yè)執(zhí)照上明確其經(jīng)營范圍，包含了保險業(yè)務代理等，作為一個從2000年起至今有18年的從事保險銷售的企業(yè)來說否認其知曉，甚至明確清楚保險條款的約定，健車行公司的上訴理由不符合實際。
一醫(yī)院辯稱：本案是健車行公司與某保險公司的保險合同糾紛，根據(jù)一案一訴的原則，我方作為被上訴人的主體不適格，我方在為患者鄧XX進行治療期間，是完全合法并按照醫(yī)療原則進行的，所有醫(yī)療項目中超出醫(yī)保范圍應當自負的項目，我方均詳細向鄧XX告知，鄧XX并簽字認可了，所有均為合法進行。
鄧XX辯稱：尊重事實，尊重法律。
健車行公司向一審法院起訴請求：1、確認健車行公司與某保險公司簽訂的保險合同中對超醫(yī)保用藥不予賠償?shù)拿庳煑l款無效；2、某保險公司賠償健車行公司4452.48元；3、一醫(yī)院在其過錯范圍內(nèi)對健車行公司損失承擔補充連帶賠償責任；4、鄧XX自行承擔與交通事故無關(guān)的檢查、用藥費。
一審法院認定事實：2016年1月30日，王軍（系健車行公司職工）駕駛湘Ｃ×××××中型普通客車與鄧XX駕駛的電動自行車發(fā)生碰撞，造成兩車受損，鄧XX受傷的道路交通事故。本次事故經(jīng)湘潭市中級人民法院二審終結(jié)，作出（2017）03民終993號民事判決。后健車行公司持鄧XX醫(yī)療費發(fā)票及清單前往某保險公司理賠，某保險公司告知健車行公司，鄧XX醫(yī)療費總額為29682．48元，保險公司理賠金額為25230元，剩余金額4152．48元超醫(yī)保用藥，不予理賠。為維護自身權(quán)益，健車行公司遂向法院提起訴訟，提出前述訴稱所述之請求。
一審法院認為：鄧XX經(jīng)本院合法傳喚無正當理由拒不到庭參加訴訟，視其放棄相應的訴訟權(quán)利，不影響本院依據(jù)查明的事實依法作出裁判。健車行公司未提交保險合同，且非醫(yī)保用藥，不在醫(yī)療報銷范圍之內(nèi)，連國家都不會賠償，卻要求保險公司承擔保險責任，顯然有失公平。對健車行公司主張確認其與某保險公司簽訂的保險合同中對超醫(yī)保用藥不予賠償?shù)拿庳煑l款無效和某保險公司賠償健車行公司4452.48元的訴訟請求，不予支持。因一醫(yī)院系國家公共服務機構(gòu)，其職責是對前來就診的病人進行醫(yī)治，使用何種藥物對病人進行何種檢查治療需根據(jù)病人的身體狀況進行，健車行公司未提交證據(jù)證明一醫(yī)院在對鄧XX的治療過程中存在過錯，故對健車行公司主張一醫(yī)院在其過錯范圍內(nèi)對健車行公司損失承擔補充連帶賠償責任的訴訟請求，不予支持。根據(jù)湘潭市中級人民法院（2017）03民終993號民事判決，認定鄧XX系交通事故中的受害方，在此次交通事故中不承擔責任，且健車行公司未提交證據(jù)證實鄧XX進行了與交通事故無關(guān)的檢查和用藥，故對健車行公司主張鄧XX自行承擔與交通事故無關(guān)的檢查、用藥費的訴訟請求，不予支持。綜上，依照《中華人民共和國合同法》第六十條，《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第六條第一款、第十五條第一款第（六）項、第三十四條第一款，《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條和《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、第一百四十四條之規(guī)定，一審判決：駁回湘潭市健車行汽車服務有限公司的全部訴訟請求。案件受理費50元，減半收取計25元，由湘潭市健車行汽車服務有限公司負擔。
二審中，某保險公司提交證據(jù)如下：機動車保險投保單及機動車輛保險責任免除明確說明書，擬證明某保險公司已向健車行公司明確說明非醫(yī)保費用不在某保險公司賠償范圍，且健車行公司蓋章予以了確認。健車行公司對上述證據(jù)質(zhì)證后認為，機動車保險投保單上有具體的明細，應該是真實的，我方對該投保單的真實性、合法性沒有異議，但對證明目的有異議，某保險公司沒有向我方進行免責事項的說明，沒有盡到說明義務；對于機動車輛保險責任免除明確說明書，因沒有標明車牌號，不一定是案涉車輛的，對真實性不認可。一醫(yī)院對上述證據(jù)質(zhì)證后認為，對上述證據(jù)的三性均予以認可。鄧XX對上述證據(jù)質(zhì)證后認為，健車行公司在機動車保險投保單上蓋了章，我對上述證據(jù)沒有異議。健車行公司、一醫(yī)院、鄧XX在二審中沒有提交新證據(jù)。本院對上述證據(jù)認證如下：某保險公司提交的上述證據(jù)是客觀實在的，本院予以認可。
經(jīng)二審審理查明：某保險公司在健車行公司承保時，向健車行公司出具機動車保險投保單及機動車輛保險責任免除明確說明書，健車行公司在機動車保險投保單上投保人聲明欄及機動車輛保險責任免除明確說明書投保人聲明處蓋章。機動車保險責任明確說明書中明確：超出國家基本醫(yī)療保險標準的治療費用，交通事故責任強制保險及第三者責任保險不予賠償。除上述事實外，一審查明的其余事實清楚，本院予以確認。
本院認為，本案爭議的焦點主要是：某保險公司對非醫(yī)保用藥是否可以免除賠償責任。
健車行公司在某保險公司出具的機動車保險投保單上投保人聲明欄及機動車輛保險責任免除明確說明書投保人聲明處蓋章，即說明某保險公司對免責條款的內(nèi)容向健車行公司盡到了說明義務，健車行公司已知曉免責條款的內(nèi)容。且非醫(yī)保用藥不在醫(yī)療報銷范圍之內(nèi)，連國家都不會賠償，如要求保險公司承擔保險責任，顯然有失公平。如果支持非醫(yī)保用藥由保險公司賠付，實踐中可能會小病大養(yǎng)，小病大治，人為擴大治療，最終不僅只是保險公司的利益損失，也是對國家醫(yī)療資源不必要的浪費，于整個社會無益。因此，對健車行公司主張確認其與某保險公司簽訂的保險合同中對超醫(yī)保用藥不予賠償?shù)拿庳煑l款無效的訴訟請求，本院不予支持。
關(guān)于健車行公司提出的一醫(yī)院超出醫(yī)保范圍用藥，應當承擔責任的上訴意見，因健車行公司未提交證據(jù)證實一醫(yī)院在對鄧XX的治療過程中存在過錯，故對健車行公司的上述請求，本院不予支持。
關(guān)于健車行公司提出的鄧XX醫(yī)療費用中有部分用于與交通事故無關(guān)的檢查，該部分費用不應由健車行公司承擔的上訴意見，因健車行公司未提交證據(jù)證實鄧XX進行了與交通事故無關(guān)的檢查和用藥，故對健車行公司的上述請求，本院不予支持。
綜上，湘潭市健車行汽車服務有限公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，審判程序合法、處理適當，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費50元，由上訴人湘潭市健車行汽車服務有限公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　劉東妮
審　判　員　　陶　玲
審　判　員　　趙　倩
二〇一八年十二月十九日
代理書記員　　許玉嬋