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（2019）鄂11民終1082號 責任保險合同糾紛 二審 民事 黃岡市中級人民法院 2019-06-17

上訴人(原審被告)：某保險公司。住所地：湖北省麻城市**。統一社會信用代碼：91421181615871XXXX。
負責人：徐XX，該支公司經理。
委托訴訟代理人：汪XX，湖北坤正律師事務所律師。
被上訴人(原審原告)：麻城市人民XX。。住所地：湖北省麻城市**統一社會信用代碼：12421181420736XXXX。
法定代表人：曹XX，該院院長。
委托訴訟代理人：張XX，湖北偉岸律師事務所律師。
委托訴訟代理人：何XX，男，漢族，住湖北省麻城市，系該院醫務科副主任。
上訴人因與被上訴人麻城市人民XX責任保險合同糾紛一案，不服湖北省麻城市人民法院（2018）鄂1181民初2908號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年4月24日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：原審認定事實不清，適用法律錯誤，請求二審法院發回重審或依法改判上訴人不承擔責任。事實與理由：一、原審以麻城市人民XX提供的“資料清單”對本案作出判決顯屬錯誤。1、該資料簽名人“吳開寶”的身份原審未查清，該清單對上訴人不產生法律效力。原審認為提供了理賠資料上訴人就應理賠，沒有法律依據。2、本案險種屬責任保險，依據《保險法》第六十五條第四款規定“責任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人未向該第三者賠償的，保險人不得向被保險人賠償保險金?！北景副簧显V人未向原審法院提交向第三者賠償的相關證據。3、本案醫療責任保險條款第十二條約定“保險人收到被保險人的賠償請求后，應當及時就是否屬于保險責任作出核定，并將核定結果通知被保險人。情形復雜的，保險人在收到被保險人的賠償請求后三十日內未能核定保險責任的，保險人與被保險人根據實際情形商議合理期間，保險人在商定的期間內作出核定結果并通知被保險人。對屬于保險責任的，在與被保險人達成有關賠償金額的協議后十日內，履行賠償義務。保險人依照前款的規定作出核定后，對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起三日內向被保險人發出拒絕賠償保險金通知書，并說明理由?！北簧显V人提供的“資料清單”沒有明確資料是原件還是復印件，亦未明確該資料由誰保管，更沒有上訴人應該賠付的意思表示。本案即便作出核實，即是上訴人已賠付784456.89元。二、本案保險合同的保險責任是“被保險人的投保醫務人員在診療護理活動中，因執業過失造成患者人身損害，在本保險期限內，由患者或者近親屬首次向被保險人提出索賠申請，依法由被保險人承擔民事賠償責任時，保險人根據本保險合同的約定負責賠償?！北景副簧显V人索賠不符合上述約定。1、被上訴人未向法院證明發生醫療糾紛的醫務人員是否是本案投保醫務人員。2、被上訴人未舉證證明賠償清單的“所謂損失”是醫方的過錯造成患者損害的后果，醫療過錯與損害后果之間存在因果關系。3、上述規定明確規定“依法應由被保險人承擔民事賠償責任”為前提。
麻城市人民XX辯稱：1、一審已經查明了吳開寶系上訴人的業務員，且從2013年開始一直與我方對接保險業務，目前吳開寶仍然在上訴人處從事保險業務，其身份是明確的。2、我方已經將向第三者理賠的資料提供給吳開寶，且在“收集人民醫院2017年賠款資料清單”上有其親筆簽名確認，該行為是職務行為。3、上訴人向我方支付了部分賠償款，側面印證了收到了我方提交的理賠資料。4、審核資料是上訴人的法定義務，我方提交的資料若不符合理賠要求可拒收或要求補充資料，甚至開具拒賠通知書，不應當隨意處分理賠款。故上訴人應按照誠實信用原則，完全履行理賠義務，支付余下的賠償款。
麻城市人民XX向一審法院起訴請求：1、責令某保險公司支付醫療責任保險的保險金1217571.58元；2、由某保險公司承擔訴訟費用。
一審法院認定事實：麻城市人民XX分別于2013年04月08日零時起至2014年04月07日二十四時止、2014年04月11日零時起至2015年04月10日二十四時止、2015年04月11日零時起至2016年04月10日二十四時止、2016年04月11日零時起至2017年04月10日二十四時止在某保險公司投保了醫療責任保險（2011版），某保險公司向其出具了保險單、投保單等合同憑證，合同就適用的條款、保險期間、保障內容、保險費、特別約定等內容進行了約定。合同簽訂后，麻城市人民XX依約交納了每年的保險費用，剛開始某保險公司對麻城市人民XX的理賠請求依約進行了賠付。2017年12月9日麻城市人民XX向某保險公司提交了2015年至2016年馮修德等29筆賠款資料，麻城市人民XX已向第三人進行了賠償，理賠金額為2002028.47元，某保險公司的工作人員向其出具了賠款資料清單收條，并注明以上29筆賠款資料收集齊全的內容。后麻城市人民XX多次要求某保險公司支付相應的保險金，某保險公司在支付了784456.89元的保險金后以麻城市人民XX未按要求補充提交資料無法核實損失為由而推諉，遂釀成糾紛。
一審法院認為，麻城市人民XX與某保險公司訂立的醫療責任保險合同已依法成立生效，對雙方當事人均具有法律約束力，雙方應當按照合同約定全面履行自己的義務。麻城市人民XX已依約交納了保險費用，并提供了理賠資料，履行了保險合同約定的義務，其依照合同約定請求某保險公司支付保險責任事故的相應保險金，符合合同約定和法律規定，予以支持；某保險公司在履行合同過程中僅支付了部分保險金，沒有按照合同約定全面履行合同義務，已構成違約，根據《合同法》第一百零七條的規定，某保險公司應當承擔繼續履行合同按約定支付保險金的違約責任；對麻城市人民XX訴請的1217571.58元保險金，一審法院認為，根據庭審查明麻城市人民XX已向某保險公司提交了29筆保險事故賠款資料，金額為2002028.47元，按照合同的免責約定，免賠金額為204012.37元，減去某保險公司已賠付的784456.89元，某保險公司還應支付麻城市人民XX保險金計幣1013559.21元，超過部分沒有事實依據，不予支持；對麻城市人民XX認為的合同免責條款其不了解不能發生效力的主張，一審法院認為，免責條款系在投保單中的特別約定一欄中單獨手寫注明，麻城市人民XX亦加蓋了公章，應視為某保險公司履行了提示說明義務，麻城市人民XX已知悉免責內容，故該上述主張理由不充分，不予支持。
對某保險公司認為的每次保險合同具有單一性，麻城市人民XX起訴的訴訟標的類型不同，不屬于共同訴訟和合并訴訟的范圍，麻城市人民XX合并起訴不符合法律規定，醫療糾紛案件的訴訟時效為1年，本案已超過訴訟時效，根據保險合同約定麻城市人民XX未履行約定的單證提供義務導致某保險公司無法核實損失情況的，某保險公司對無法核實部分不承擔賠償責任，請求駁回麻城市人民XX訴訟請求的抗辯理由。一審法院認為，麻城市人民XX自2013年4月開始每年在某保險公司處投保，投保的險種均為醫療責任保險，每次承保的保險責任事故亦相同，其向某保險公司主張的理賠款均系麻城市人民XX因保險責任事故向第三人賠償損失后，依照保險合同約定由某保險公司承擔的保險金，訴訟主體和訴訟標的相同，麻城市人民XX一并起訴符合法律規定，有利于減少訴累，節約司法資源，亦不損害某保險公司的利益；本案系保險合同糾紛，依照保險條款第二十八條規定被保險人向保險人請求賠償的訴訟時效期間為二年，麻城市人民XX于2017年12月9日向某保險公司提交理賠資料，主張了請求賠償的權利，某保險公司也陸續向其支付了部分理賠款，截至2018年5月15日止被告向麻城市人民XX支付了理賠款784456.89元，后以麻城市人民XX未按要求補充提交資料無法核實損失而拒絕繼續賠付，麻城市人民XX遂于2018年8月22日向法院起訴，故該起訴沒有超過規定的訴訟時效期間，某保險公司認為麻城市人民XX起訴已超過訴訟時效期間與事實不符；麻城市人民XX向某保險公司主張權利時已向其提交了理賠資料，某保險公司方的業務人員已向麻城市人民XX出具了賠款資料收集齊全的收條，麻城市人民XX已履行了提供資料的合同義務，某保險公司以麻城市人民XX未按要求補充提交資料導致無法核實損失的情況，而拒賠的抗辯沒有提交相應的證據證實，其理由缺乏依據，某保險公司應按合同約定支付相應的保險金，綜上，某保險公司的上述抗辯理由不成立，不予支持。依照《中華人民共和國合同法》第四十四條、第六十條、第一百零七條、《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第二十二條、第二十三條、第六十五條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條的規定，判決：一、某保險公司于判決生效后十日內向麻城人民醫院支付尚欠的保險金1013559.21元；二、駁回麻城人民醫院其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
二審中，某保險公司提交了三組證據：
證據一，賠付清單一份，擬證明某保險公司已賠付784639.7元的事實；
證據二，出險通知書、病歷資料等23份，擬證明被上訴人提供的29份資料清單中，經上訴人審核，其中有23份不符合保險合同約定，上訴人未予賠付；
證據三，表格一組，擬證明被上訴人提供29份資料后，上訴人已列表要求被上訴人補充所缺資料。
本院組織當事人進行了證據交換和質證。本院認為，某保險公司提交的證據一是打印的清單，沒有轉賬記錄及其他票據予以佐證，本院不予采信；證據二是否系麻城市人民XX向某保險公司提交的全部資料，其真實性難以判斷，本院不予采信；證據三是某保險公司單方出具的列表，不能證明其已要求麻城市人民XX補充所缺資料的事實，本院不予采信。
二審經審理查明，一審查明的事實屬實。
本院認為，本案的爭議焦點為：1、吳開寶的具體身份及吳開寶收取麻城市人民XX理賠資料是否職務行為2、某保險公司是否應當依照約定履行理賠義務
關于焦點一，吳開寶的具體身份及吳開寶收取麻城市人民XX理賠資料是否職務行為的問題。本院認為，依據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第七十二條第一款規定：“一方當事人提出的證據，另一方當事人認可或者提出的相反證據不足以反駁的，人民法院可以確認其證明力?！蹦潮ｋU公司在一審、二審庭審過程中，均認可吳開寶為其公司的業務員，故吳開寶的身份可以確定系某保險公司員工?！吨腥A人民共和國保險法》第二十二條規定：“保險事故發生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。保險人按照合同的約定，認為有關的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供?！币罁景覆槊鞯氖聦?，2017年12月9日，某保險公司業務員吳開寶在《收集人民醫院2017年賠款資料清單》上注明“以上29筆賠款資料收集齊全”字樣。本院認為，吳開寶的上述行為是職務行為，且吳開寶并未要求麻城市人民XX補充提供其他資料，應當視為麻城市人民XX按照合同約定，提供了完整的理賠申請資料。
關于焦點二，某保險公司是否應當依照約定履行理賠義務的問題。本院認為,麻城市人民XX與某保險公司之間簽訂的多份醫療責任保險單是醫療責任保險合同的主要構成要件,醫療責任投保單、保險費收據和醫療責任保險格式條款作為合同附件,均為保險合同的組成部分。該合同系雙方當事人的真實意思表示,所涉及的內容不違反法律規定,且雙方對合同已經成立并生效均不持異議,故應依法確認該合同的效力。麻城市人民XX按約履行繳納保險費和合同其他義務后,享有出險后取得賠償的權利;某保險公司收取保險費的同時,隨即承擔麻城市人民XX一旦出險,應積極履行賠付義務。麻城市人民XX在診療過程中,因執業過失造成患者人身損害的醫療事故,屬于雙方在保險合同中約定的理賠范圍,應予確認。依據《中華人民共和國保險法》第二十三條規定：“保險公司收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時作出決定；情形復雜的，應當在三十日內作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應當將核定結果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協議后十日內，履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行賠償或者給付保險金義務。保險人未及時履行前款規定義務的，除支付保險金外，應當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失?！北景钢校潮ｋU公司在收到麻城市人民XX賠償請求后，并未按照法律規定或合同約定的期限作出決定，也未將核定的結果通知麻城市人民XX，故依照法律規定，某保險公司應當承擔法律規定的義務，即及時履行支付麻城市人民XX請求的保險金的義務。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費15758元，由上訴人某保險公司負擔。
審判長　　陳武軍
審判員　　倪志勇
審判員　　張　嚴
二〇一九年六月十七日
法官助理熊靜
書記員彭聰