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（2019）津01民終582號 責任保險合同糾紛 二審 民事 天津市第一中級人民法院 2019-06-27

上訴人（原審被告）：某保險公司，營業(yè)場所天津市河東區(qū)（帥領(lǐng)科技園2層B、C區(qū)部分）。
負責人：危X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：侯XX，男，該公司職員。
委托訴訟代理人：陳X甲，天津恩勝律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：天津市億潤鼎金屬制品有限公司，住所地天津市靜海區(qū)。
法定代表人：張XX。
委托訴訟代理人：陳X乙，天津朋展律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人天津市億潤鼎金屬制品有限公司（以下簡稱億潤鼎公司）責任保險合同糾紛一案，不服天津市靜海區(qū)人民法院（2018）津0118民初7948號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年1月21日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：1.改判（2018）津0118民初7948號民事判決書，減少賠償億潤鼎公司保險金38199.66元；2.一、二審的訴訟費用均由億潤鼎公司承擔。事實和理由：一、某保險公司應當按照每人傷殘等級相對應的保單賠償限額（即十級，10%，60000元）賠償億潤鼎公司傷殘賠償金。首先，保單中的“特別約定”屬于保險人與被保險人共同協(xié)商確定的非格式條款。因此，該“特別約定”中的內(nèi)容應當按照通常理解予以解釋，而不應作出不利于保險人的解釋。其次，保單“特別約定”第10條第（1）項中的“傷殘賠償金賠償限額最高以保單賠償限額為限”，這里所說的“保單賠償限額”應當將保單第6條中的“每人傷殘賠償限額600000元”和保單“特別約定”第9條中的“傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%”結(jié)合來理解，即十級傷殘對應的賠償限額600000元×10%=60000元，“特別約定”第9條屬于保單的一部分，其與保單第6條均屬保單不可分割的整體，二者不可分開來理解，否則有違保險人與被保險人訂立雇主責任保險合同的初衷和本意，也對保險人極其不公平。二、本案的誤工補助應當合并在60000元限額內(nèi)賠付。三、本案應當扣除非醫(yī)保的醫(yī)療費用507.94元。
億潤鼎公司辯稱，一審法院判決認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回某保險公司的上訴，維持一審法院判決。
億潤鼎公司向一審法院起訴請求：1.判令某保險公司支付保險理賠金126493.53元（其中按照仲裁一次性傷殘補助金60967.62元、一次性工傷醫(yī)療補助金11214元、一次性傷殘就業(yè)補助金16821元、停工留薪期工資34838.64元、醫(yī)療費2652.27元）。2.案件受理費由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：2017年8月29日，億潤鼎公司在某保險公司處投保雇主責任保險一份，保單號：PZXXX1712010602000255，保險責任期限自2017年8月30日0時起至2018年8月29日24時止。保單載明：賠償限額約定為每人傷殘死亡賠償限額600000元，每人醫(yī)療費保險賠償限額100000元。
特別約定：1、本保險承保被保險人依法對其雇員進行的工傷賠償項目及賠償金額，賠償項目包括：死亡賠償、傷殘賠償、醫(yī)療費賠償、誤工補助賠償、法律費用賠償?shù)取?、本保險僅負責賠償醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。醫(yī)療費用包括急救費、門診檢查、門診治療及住院治療，門診治療費用最高限額為人民幣3000元。醫(yī)療費用報銷比例90%，每次事故絕對免賠人民幣100元。6、關(guān)于傷殘、死亡案件的保險索賠，被保險人及雇員須取得勞動部門出具的《工傷認定決定書》。7、被保險人的雇員申請殘疾賠償時，必須提供勞動傷殘鑒定委員會出具的工傷等級鑒定結(jié)論或司法技術(shù)鑒定機構(gòu)出具的工傷傷殘等級鑒定結(jié)論。8、傷殘評定標準按照《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》GB/T16180-2014。9、被保險人申請傷殘賠償金時，按照工傷等級鑒定結(jié)論，最重為一級，最輕為十級，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%。10、以下情形均為被保險人申請訴訟或仲裁，按照本保險合同中基本保障進行理賠，限額如下：（1）死亡、傷殘賠償金以調(diào)解書作為最終結(jié)果的需事先經(jīng)保險人同意，以勞動仲裁裁決書或法院判決書為最終結(jié)果的，以裁決書或判決書上的賠償金額賠付，最高以保單賠償限額為限。（3）保險人同意承保誤工補助，每天賠付人民幣60元，每次事故每人絕對免賠5天，每人每次事故最長賠付為180天，該項限額合并在每人傷殘責任限額內(nèi)賠付。17、本保險特別約定與雇主責任主條款內(nèi)容發(fā)生沖突時，以本特別約定為準。
2017年11月5日億潤鼎公司員工高忠杰在工作中受傷，經(jīng)天津市靜海區(qū)人力資源和社會保障局認定高忠杰為工傷情形。2018年3月28日經(jīng)天津市靜海區(qū)勞動能力鑒定委員會依據(jù)《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》GB/T16180-2014，認定高忠杰傷殘十級，認定停工留薪期為4個月。億潤鼎公司為其支付醫(yī)療費、護理費，高忠杰就工傷賠償向靜海區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會提出仲裁，天津市靜海區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會做出津靜勞人仲裁字[2018]第0704號仲裁裁決書，裁定億潤鼎公司支付一次性傷殘補助金60967.62元、一次性工傷醫(yī)療補助金11214元、一次性傷殘就業(yè)補助金16821元、停工留薪期工資34838.64元、醫(yī)療費2652.27元，共計126493.53元。億潤鼎公司按照仲裁數(shù)額全部支付雇員高忠杰。
以上事實有保險合同、勞動合同書、認定工傷決定書、停工留薪期確認通知書、勞動能力鑒定結(jié)論書、仲裁裁決書、銀行轉(zhuǎn)賬交易憑證、收條、診斷證明、醫(yī)藥費票據(jù)及當事人陳述等予以證實。
一審法院認為，億潤鼎公司與某保險公司簽訂的保險合同系雙方真實意思表示，合法有效，雙方應按照合同約定履行各自義務。保險合同訂立后，億潤鼎公司依約交納了保險費用，其雇員高忠杰在保險期間內(nèi)發(fā)生保險事故，億潤鼎公司要求某保險公司按保險合同約定進行賠償，不違反法律規(guī)定，一審法院予以支持。因中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司雇主責任保險條款（2014版）中沒有對傷殘賠償?shù)馁r償項目具體約定，雙方特別約定：本保險承保被保險人依法對其雇員進行的工傷賠償項目及賠償金額。其賠償項目應包括：傷殘賠償、醫(yī)療費賠償、護理費、住院伙食補助費、誤工補助賠償。特別約定第10條明確約定：被保險人申請訴訟或仲裁，按照本保險合同中基本保障進行理賠，以勞動仲裁裁決書或法院判決書為最終結(jié)果的，以裁決書或判決書上的賠償金額賠付，最高以保單賠償限額為限。即如果經(jīng)過勞動仲裁或者法院判決，則應以勞動仲裁裁決書或法院判決書中與傷殘賠償相關(guān)的內(nèi)容為依據(jù)進行賠償。傷殘賠償項目應包含一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金。故而仲裁裁決書中確定的賠償金額即為最終的因工致殘而產(chǎn)生的直接相關(guān)賠償金額。而《工傷保險條例》第三十七條規(guī)定，職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：（一）從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金；（二）勞動、聘用合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動、聘用合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金、由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金。因此可見，傷殘賠償項目應包含一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金。故，該仲裁裁決書中確定的賠償金額即為最終的因工致殘而產(chǎn)生的直接相關(guān)賠償金額。另，某保險公司出具的雇主責任險保險單明細表已明確每人傷亡責任限額為600000元，某保險公司主張依據(jù)傷殘等級對應比例確定賠償限額屬對保險合同格式條款的單方解釋，該條款不利于被保險人的賠償利益，一審法院不予采納。關(guān)于誤工補助賠償，依據(jù)特別約定：誤工補償每天賠付人民幣60元，每次事故每人絕對免賠5天，高忠杰停工留薪期為4個月即120天，扣減絕對免賠5天，應為60元/天×（120天-5天）=6900元，予以支持。高忠杰實際支付醫(yī)療費2652.27元，某保險公司未提供非醫(yī)保用藥數(shù)額，其主張扣除非醫(yī)保部分證據(jù)不足，按照特別約定：醫(yī)療費（2652.27元-100元）×90%=2297.04元，予以支持。綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決：“被告某保險公司于本判決生效后十日內(nèi)給付原告天津市億潤鼎金屬制品有限公司保險金98199.66元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費1415元，被告某保險公司負擔”。
二審中，當事人沒有提交新證據(jù)。二審期間查明：雇主責任保險條款（2014版條款）第九條約定，責任限額包括每人人身傷亡責任限額……。第二十七條約定，發(fā)生保險責任范圍內(nèi)的損失，保險人按照下列約定計算賠償：（一）每人人身傷亡的保險金計算方式：2、傷殘：……在每人人身傷亡責任限額與本保險條款附錄《傷殘等級賠償比例表》中相應百分比乘積的數(shù)額內(nèi)據(jù)實計算。二審中，某保險公司放棄上訴請求中關(guān)于減少賠償非醫(yī)保的醫(yī)療費用507.94元。
本院對一審法院認定的其他事實予以確認。
本院認為，本案的爭議焦點為某保險公司應賠償億潤鼎公司傷殘賠償金的數(shù)額。保單“特別約定”載明，“傷殘賠償金以……最高以保單賠償限額為限”；“雇主責任保險條款”（2014版條款）第九條約定，責任限額包括每人人身傷亡責任限額，第二十七條對每人人身傷亡的保險金計算方式進行了約定，即每人人身傷亡責任限額與本保險條款附錄《傷殘等級賠償比例表》中相應百分比乘積的數(shù)額內(nèi)據(jù)實計算。根據(jù)上述約定，“特別約定”與“雇主責任保險條款”并不沖突，“特別約定”中對傷殘賠償金的限額進行了約定；雇主責任保險條款對傷殘賠償金限額的計算方式進行了約定，根據(jù)該約定傷殘等級第十級對應的賠償比例為5%，而雙方在“特別約定”中約定，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，故某保險公司賠償億潤鼎公司傷殘賠償金的最高數(shù)額應按下列方式計算，保單賠償限額600000元乘以第十級對應的保險金給付的比例10%，即60000元。一審法院認定的傷殘賠償金數(shù)額超出60000元，顯系不當，本院予以糾正，某保險公司賠償億潤鼎公司傷殘賠償金的數(shù)額應為60000元。二審期間某保險公司放棄對非醫(yī)保用藥507.94元的上訴主張，本院對一審判決認定的醫(yī)療費用賠償數(shù)額予以維持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求部分成立，應予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條第一款、第一百七十條第一款第二項規(guī)定，判決如下：
一、撤銷天津市靜海區(qū)人民法院（2018）津0118民初7948號民事判決；
二、某保險公司于本判決生效后十日內(nèi)賠償天津市億潤鼎金屬制品有限公司傷殘賠償金60000元；在醫(yī)療費用責任限額內(nèi)賠償天津市億潤鼎金屬制品有限公司保險金2297.04元；
三、駁回天津市億潤鼎金屬制品有限公司的其他訴訟請求。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
一審案件受理費1415元、二審案件受理費755元，共計2170元，由某保險公司負擔742元，由天津市億潤鼎金屬制品有限公司負擔1428元。
本判決為終審判決。
審　判　長　張　巖
代理審判員　姚　鵬
代理審判員　劉慧韜
二〇一九年六月二十七日
書　記　員　陳　瑾