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（2018）閩0802民初4243號 人身保險合同糾紛 一審 民事 龍巖市新羅區人民法院 2019-04-08

原告：林X甲，男，漢族，農民，住龍巖市新羅區。
委托訴訟代理人：謝XX（系林X甲之妻），女，漢族，農民，住龍巖市新羅區。
委托訴訟代理人：林X乙（系林X甲之女），女，漢族，居民，住龍巖市新羅區。
被告：某保險公司，住所地龍巖市新羅區**號（五洲財富中心）1幢2層201北側，統一社會信用代碼91350800782187XXXX。
負責人：李XX，總經理。
委托訴訟代理人：吳XX，福建正廉律師事務所執業律師。
第三人：福建龍巖農村商業銀行股份有限公司，，住所地龍巖市新羅區**號統一社會信用代碼91350800591748XXXX。
法定代表人：羅XX，董事長。
委托訴訟代理人：陳XX，女，漢族，福建龍巖農村商業銀行股份有限公司員工，住龍巖市。
原告林X甲與被告，第三人福建龍巖農村商業銀行股份有限公司（以下簡稱龍巖農商銀行）人身保險合同糾紛一案，本院于2018年7月16日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告林X甲及其委托訴訟代理人謝XX、林X乙，被告某保險公司的委托訴訟代理人吳XX，第三人龍巖農商銀行的委托訴訟代理人陳XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
林X甲向本院提出訴訟請求：1、判令某保險公司將林X甲殘疾保險金209997.9元及利息（從2018年2月6日起至給付保險金之日止以209997.9元為本金按月利率0.5%計算）支付給第三人龍巖農商銀行；2、判令某保險公司承擔本案全部訴訟費用。事實和理由：2016年9月29日，林X甲因向龍巖農商銀行適中支行貸款20萬元，以本人為被保險人向某保險公司購買了《小額農貸意外傷害保險》，保費為350元，保險金額為233331元，保險期限自2016年9月30日起至2017年8月29日止。大地小額農貸意外傷害保險責任簡介第二條保險責任約定，被保險人在保險期間內遭受意外，并因此身故或者殘疾的，保險人按下列約定承擔保險責任：……2、意外殘疾保險責任：被保險人自遭受該意外之日起一百八十日內以該意外為直接、完全原因而導致本合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中所列殘疾之一的，保險人按《比例表》中與該項殘疾對應的比例和意外發生之日該被保險人的保險金額的乘積給付意外殘疾保險金。2017年5月18日18時許，林X甲不慎在家中摔倒，次日被送往龍巖市第一醫院住院治療18天，經診斷林X甲傷情為左側基底節區腦出血破入腦室系統。2017年11月26日，經某保險公司指定的福建益科司法鑒定所鑒定，林X甲左側基底節區腦出血致偏癱右側肢體肌力2級的病理改變，屬于二級傷殘。2017年11月15日，林X甲提供相關材料，向某保險公司主張給付保險金，2018年2月6日，某保險公司向林X甲發出《意健險案件理賠決定通知書》，以“1、意外傷害是指外來的、突發的、非本意、非疾病的。2、被保險人診斷：左側基底節區腦出血破入腦室系統屬疾病”為由，不予給付保險金。對此，林X甲認為：（1）此前，林X甲身體健康，此次系因不慎摔倒致使“左側基底節區腦出血破入腦室系統”，并非疾病所致。（２）根據大地小額農貸意外傷害保險責任簡介第二條保險責任約定，被保險人在保險期間內遭受意外，并因此身故或者殘疾的，保險人應當承擔保險責任。而對于何為“意外”，保險條款中并沒有明確說明，某保險公司于2018年2月6日向林X甲發出《意健險案件理賠決定通知書》中說明的“意外傷害是指外來的、突發的、非本意、非疾病的”是其單方面的解釋，林X甲不予認可。林X甲認為，只要非因林X甲主觀故意為之，不論因何原因導致林X甲“左側基底節區腦出血破入腦室系統”，對于林X甲而言均屬于“意外”。《中華人民共和國合同法》規定，對于格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對于格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。據此，本案中對于保險條款的理解，應當按照有利于林X甲進行解釋，某保險公司應按約承擔給付保險金的義務。（3）大地小額農貸意外傷害保險責任簡介第三條責任免除條款中，約定了14種保險人可以免責的情形，但本案并不屬其中任何一種免責情形。既然不屬于免責情形，那么某保險公司就應當承擔給付保險金的義務。（４）根據誰主張誰舉證的原則，某保險公司認為林X甲“左側基底節區腦出血破入腦室系統屬疾病”，其應當提供證據予以證明，否則應承擔舉證不能的不利后果。為此，林X甲訴至法院。
某保險公司辯稱，一、林X甲沒有提供任何合法有效證據證明其于2017年5月18日18時許在家中不慎摔倒的事實：1、林X甲沒有任何證據證明如何發生意外事故、事故性質。是中風疾病發作而摔倒還是摔倒而致中風是完全因為摔倒而致，還是存在自身疾病或其它原因及摔倒而致中風2、保險條款第十八條約定：“投保人或被保險人或保險金申請人知道保險事故發生后，應當及時通知保險人。因故意或重大過失未及時通知導致保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分不承擔給付保險金的責任。”但林X甲從未向某保險公司報案，直接于2017年12月向某保險公司索賠。因此，沒有任何事故現場或相關證據資料。3、如果發生了意外傷害事件，傷害力量及于腦內，必留痕跡于外部。然而，林X甲的病歷資料中沒任何檢查記錄體現林X甲存在外傷。這充分說明林X甲并沒有發生過摔倒的事實。二、林X甲與某保險公司之間權利義務關系的依據是《小額農貸意外傷害保險》合同，所涉及的保險險種非常明確是“意外傷害保險”。因此，意外傷害事故的發生且完全導致被保險人殘疾或死亡是某保險公司承擔保險責任的依據。林X甲主張某保險公司承擔保險責任的理由不能成立：1、《大地借款人意外傷害保險條款》“釋義”中對“意外”定義為：指外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。該條款對“意外”的解釋非常明確，不存在任何爭議。林X甲訴稱保險條款中沒有明確說明并主張存在理解爭議，這與林X甲在保險單“聲明”欄中簽名的事實相矛盾，顯然林X甲所述與客觀事實不符。2、保險條款中是以先框定保險責任范圍，再列舉排除責任范圍的形式對保險責任進行確定，而不是單純列舉排除責任范圍的形式確定保險責任。所以，雖然林X甲因疾病導致殘疾的情形沒有在保險條款中列舉的14種除外情形之內，但不等于該情形就屬于保險責任范圍內。林X甲的邏輯根本就是錯誤的。保險條款第五條第（二）款“意外傷殘保險責任”：被保險人自遭受該意外之日起一百八十日內以該意外為直接、完全原因而導致《人身保險傷殘評定標準及代碼》中所列傷殘之一的，保險人按相關約定賠償。結合《大地借款人意外傷害保險條款》“釋義”中“意外”定義“外來的、非疾病的”條件，顯然，因中風疾病導致殘疾，不符合保險條款約定的保險事故。三、林X甲既然依據誰主張誰舉證的證據規則，卻又主張某保險公司承擔舉證責任，不符合法律規定和合同約定。1、林X甲主張發生了保險事故致其殘疾，主張成立某事實的一方，當然是舉證責任主體。2、保險條款第十八條、第二十條約定了投保人或被保險人應當提供證據證明保險事故的性質、原因的舉證責任。綜上，林X甲的訴訟請求沒有事實和法律依據，請求法院駁回林X甲的訴訟請求。
龍巖農商銀行述稱，同意林X甲的訴請請求和理由。
當事人圍繞訴訟請求依法提供了證據，本院組織當事人進行了證據交換和質證。對當事人無異議的證據，本院予以確認并在卷佐證。
本院經審理認定事實如下：2016年9月29日，林X甲向龍巖農商銀行適中支行貸款20萬元，向某保險公司購買小額農貸意外傷害保險，被保險人為林X甲，第一受益人為龍巖市新羅區農村信用合作聯社（現更名為龍巖農商銀行），保險金額為233331元，保險費為350元，保險期限12個月，自2016年9月30日起至2017年8月29日止。林X甲依約定交納了保險費。大地小額農貸意外傷害保險責任簡介第二條保險責任約定，“被保險人在保險期間內遭受意外，并因此身故或者殘疾的，保險人按下列約定承擔保險責任：……2、意外殘疾保險責任：被保險人自遭受該意外之日起一百八十日內以該意外為直接、完全原因而導致本合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中所列殘疾之一的，保險人按《比例表》中與該項殘疾對應的比例和意外發生之日該被保險人的保險金額的乘積給付意外殘疾保險金。”
2017年5月18日18時許，林X甲在家中摔倒。次日，林X甲被送往龍巖市第一醫院治療，經該院診斷，林X甲病情為左側基底節區腦出血。林X甲在該院住院治療18天。出院診斷為左側基底節區腦出血破入腦室系統、肺部感染。
2017年11月15日，林X甲向某保險公司主張給付保險金。2017年11月26日，福建益科司法鑒定所作出閩益科司鑒【2017】臨鑒字第172號法醫臨床司法鑒定意見書，鑒定意見為：林X甲左側基底節區腦出血致偏癱右側肢體肌力2級的病理改變，屬于二級傷殘。
2018年2月6日，某保險公司向林X甲發出《意健險案件理賠決定通知書》，以“1、意外傷害是指外來的、突發的、非本意、非疾病的。2、被保險人診斷：左側基底節區腦出血破入腦室系統屬疾病”為由，作出不予給付保險金的決定，雙方發生爭議。林X甲經向某保險公司主張權利未果后，遂訴至本院。
本案爭議焦點是：林X甲二級傷殘是否屬于保險合同中約定的保險事故，某保險公司是否應給付保險金。
針對訟爭焦點，某保險公司向本院申請對林X甲傷殘是否意外所致及參與度進行司法鑒定。本院委托福建天澤司法鑒定所進行司法鑒定。該鑒定所于2019年2月21日作出天澤司法鑒定所[2018]臨鑒字第94號《司法鑒定意見書》，該鑒定分析根據現有資料不能明確林X甲摔倒為發病前還是發病后摔倒，認為林X甲本身患有高血壓病為腦出血導致傷殘的主要原因，摔倒可能是其發病的誘因，建議參與度為10%-20%。某保險公司支付司法鑒定費4200元。經庭審質證，林X甲、龍巖農商銀行表示有異議，某保險公司表示無異議。本院審查認為，福建天澤司法鑒定所及其鑒定人員具備相關的司法鑒定資格，鑒定程序合法，鑒定結論明確，本院對該《司法鑒定意見書》予以確認，作為本案證據使用。
本院認為，林X甲向某保險公司購買小額農貸意外傷害保險，雙方當事人之間建立的保險合同，系雙方當事人真實意思表示，內容不違反法律、行政法規的強制性規定，合法有效，應受法律保護，對雙方當事人具有約束力，雙方當事人均應遵守，全面履行。《中華人民共和國保險法》第十四條規定：保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任。林X甲依約定交納了保險費，某保險公司依保險合同的約定應承擔保險責任。本案焦點為：是腦出血導致林X甲摔倒造成二級傷殘還是摔倒導致林X甲腦出血造成二級傷殘若是前者，某保險公司依保險條款可不承擔保險責任；若是后者，根據保險法上的近因原則，應認定系意外傷害造成林X甲傷殘，某保險公司依保險條款應承擔保險責任。各方當事人均未能提供證據證明林X甲摔倒為發病前還是發病后，且司法鑒定亦不能明確，因此，本院根據司法鑒定意見，“林X甲本身患有高血壓病為腦出血導致傷殘的主要原因，摔倒可能是其發病的誘因，建議參與度為10%-20%”，對林X甲的二級傷殘，某保險公司應支付保險金41999.58元。林X甲主張某保險公司應支付殘疾保險金利息的訴訟請求，沒有事實和法律依據，本院不予支持。
依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第二十三條規定，判決如下：
一、某保險公司應于本判決生效之日起十日內給付福建龍巖農村商業銀行股份有限公司保險金41999.58元；
二、駁回林X甲的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費4532元，減半收取計2266元，由林X甲負擔1841元，由某保險公司負擔425元；司法鑒定費4200元，由林X甲負擔3360元，由某保險公司負擔840元（林X甲負擔的司法鑒定費3360元，已由某保險公司支付，某保險公司給付福建龍巖農村商業銀行股份有限公司保險金41999.58元時，可從中扣除）。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于龍巖市中級人民法院。
本案生效后（當事人提起上訴的，以上訴法院生效判決為準），負有履行義務的當事人須依法按期履行判決，逾期未履行的，應向執行法院報告財產狀況，并不得有高消費及非生活和工作必需的消費行為。本條款即為執行通知，違反本條規定的，本案申請執行后，人民法院可依法對相關當事人采取列入失信名單、罰款、拘留等措施，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
審判員　郭　 小　 春
二〇一九年四月八日
書記員　曾念穎（代）