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（2019）閩08民終923號 人身保險合同糾紛 二審 民事 龍巖市中級人民法院 2019-07-22

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地福建省龍巖市新羅區**號（五洲財富中心）1幢2層201北側，統一社會信用代碼91350800782187XXXX。
負責人：李XX，總經理。
委托訴訟代理人：吳X甲，福建正廉律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：林X甲，男，漢族，農民，住福建省龍巖市新羅區。
委托訴訟代理人：謝XX，女，漢族，農民，系林X甲妻子，住福建省龍巖市新羅區。
委托訴訟代理人：陳XX，男，漢族，住福建省新羅區。
原審第三人：福建龍巖農村商業銀行股份有限公司，，住所地福建省龍巖市新羅區**號統一社會信用代碼91350800591748XXXX。
法定代表人：羅XX，董事長。
委托訴訟代理人：吳X乙，男，系該行職工。
委托訴訟代理人：林X乙，男，系該行職工。
上訴人因與被上訴人林X甲及原審第三人福建龍巖農村商業銀行股份有限公司（以下簡稱龍巖農商銀行）人身保險合同糾紛一案，不服福建省龍巖市新羅區人民法院（2018）閩0802民初4243號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年6月14日立案后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人吳X甲、被上訴人林X甲的委托訴訟代理人謝XX、陳XX及原審第三人龍巖農商銀行的委托訴訟代理人吳X乙到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1.撤銷一審判決第一項，判決駁回林X甲的全部訴訟請求，2.鑒定費全部由林X甲承擔。事實與理由：一、沒有證據證明林X甲于2018年5月18日時許在家中不慎摔倒的事實：（一）林X甲沒有提供任何證據證明摔倒之事實。（二）病歷資料體現，林X甲入院檢查時以及整個住院過程中，均沒有檢查記錄林X甲頭面部有皮膚擦挫傷等外傷痕跡，CT片未風顱骨有明顯骨折征象。這充分說明林X甲沒有摔倒的事實。二、林X甲摔倒之后發病事實的舉證責任應當屬于林X甲。（一）依據“誰主張誰舉證”的證據規則，主張某事實成立的一方是舉證責任主體。林X甲主張發生了保險事故（摔倒）致其殘疾，其應當承擔舉證責任，否則應承擔不利法律后果。（二）保險條款第十八條、第二十條約定了投保人或被保險人應當提供證據證明保險事故的性質、原因的舉證責任。一審法院不分舉證責任而認定“被上訴人摔倒后發病”，因而判決林X甲承擔部分保險賠償責任，沒有法律依據。三、本案是保險合同法律關系，不是侵權法律關系。一審法院按侵權責任的法律規定或理論，依據（2018）臨鑒字第94號《司法鑒定意見書》結論判決某保險公司應承擔10-20%的保險賠償責任是錯誤的。本案應完全依據合同約定和合同法規定，依法認定某保險公司不應承擔保險賠償責任。《大地借款人意外傷害保險條款》“釋義”中對“意外”定義為：指外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。保險條款第五條第（二）款“意外傷殘保險責任”：被保險人自遭受該意外之日起一百八十日內以該意外為直接、完全原因而導致《人身保險傷殘評定標準及代碼》中所列傷殘之一的，保險人按——約定賠償。根據該合同約定，第一、鑒定報告“分析說明”中第5點明確：根據現在資料不能明確林X甲摔倒為發病前還是發病后。因此鑒定結論認為摔倒“可能”是發病誘因。足以證明，即使林X甲存在摔倒的事實，且在發病前摔倒，但“摔倒”而誘發林X甲疾病也是不確定的，只是“可能”。第二、退一步講，即使“摔倒而誘發被上訴人疾病”是事實，但天澤司法鑒定所（2018）臨鑒字第94號《司法鑒定意見書》結論明確：林X甲本身患有高血壓病為腦出血導致傷殘的主要原因。顯然，摔倒不是導致被上訴人傷殘的直接、完全原因。根據保險法“近因”原則，“摔倒”也不構成保險條款約定的保險事故。因此，某保險公司不應承擔保險賠償責任。
林X甲辯稱，駁回上訴，維持原判。
龍巖農商銀行述稱，依法判決。
林X甲向一審法院起訴請求：1.判令某保險公司將林X甲殘疾保險金209997.9元及利息（從2018年2月6日起至給付保險金之日止以209997.9元為本金按月利率0.5%計算）支付給第三人龍巖農商銀行；2.判令某保險公司承擔本案全部訴訟費用。
一審法院認定事實：2016年9月29日，林X甲向龍巖農商銀行適中支行貸款20萬元，向某保險公司購買小額農貸意外傷害保險，被保險人為林X甲，第一受益人為龍巖市新羅區農村信用合作聯社（現更名為龍巖農商銀行），保險金額為233331元，保險費為350元，保險期限12個月，自2016年9月30日起至2017年8月29日止。林X甲依約定交納了保險費。大地小額農貸意外傷害保險責任簡介第二條保險責任約定，“被保險人在保險期間內遭受意外，并因此身故或者殘疾的，保險人按下列約定承擔保險責任：……2、意外殘疾保險責任：被保險人自遭受該意外之日起一百八十日內以該意外為直接、完全原因而導致本合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中所列殘疾之一的，保險人按《比例表》中與該項殘疾對應的比例和意外發生之日該被保險人的保險金額的乘積給付意外殘疾保險金。”2017年5月18日18時許，林X甲在家中摔倒。次日，林X甲被送往龍巖市第一醫院治療，經該院診斷，林X甲病情為左側基底節區腦出血。林X甲在該院住院治療18天。出院診斷為左側基底節區腦出血破入腦室系統、肺部感染。2017年11月15日，林X甲向某保險公司主張給付保險金。2017年11月26日，福建益科司法鑒定所作出閩益科司鑒【2017】臨鑒字第172號法醫臨床司法鑒定意見書，鑒定意見為：林X甲左側基底節區腦出血致偏癱右側肢體肌力2級的病理改變，屬于二級傷殘。2018年2月6日，某保險公司向林X甲發出《意健險案件理賠決定通知書》，以“1、意外傷害是指外來的、突發的、非本意、非疾病的。2、被保險人診斷：左側基底節區腦出血破入腦室系統屬疾病”為由，作出不予給付保險金的決定，雙方發生爭議。林X甲經向某保險公司主張權利未果后，遂訴至一審法院。
一審法院認為，林X甲向某保險公司購買小額農貸意外傷害保險，雙方當事人之間建立的保險合同，系雙方當事人真實意思表示，內容不違反法律、行政法規的強制性規定，合法有效，應受法律保護，對雙方當事人具有約束力，雙方當事人均應遵守，全面履行。《中華人民共和國保險法》第十四條規定：保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任。林X甲依約定交納了保險費，某保險公司依保險合同的約定應承擔保險責任。本案焦點為：是腦出血導致林X甲摔倒造成二級傷殘還是摔倒導致林X甲腦出血造成二級傷殘若是前者，某保險公司依保險條款可不承擔保險責任；若是后者，根據保險法上的近因原則，應認定系意外傷害造成林X甲傷殘，某保險公司依保險條款應承擔保險責任。各方當事人均未能提供證據證明林X甲摔倒為發病前還是發病后，且司法鑒定亦不能明確，因此，根據司法鑒定意見，“林X甲本身患有高血壓病為腦出血導致傷殘的主要原因，摔倒可能是其發病的誘因，建議參與度為10%-20%”，對林X甲的二級傷殘，某保險公司應支付保險金41999.58元。林X甲主張某保險公司應支付殘疾保險金利息的訴訟請求，沒有事實和法律依據，不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第二十三條規定，判決：一、某保險公司應于本判決生效之日起十日內給付龍巖農商銀行保險金41999.58元；二、駁回林X甲的其他訴訟請求。一審案件受理費4532元，減半收取計2266元，由林X甲負擔1841元，由某保險公司負擔425元；司法鑒定費4200元，由林X甲負擔3360元，由某保險公司負擔840元（林X甲負擔的司法鑒定費3360元，已由某保險公司支付，某保險公司給付龍巖農商銀行保險金41999.58元時，可從中扣除）。
本院二審期間，各方當事人均未提供新證據。對一審查明認定的事實，某保險公司提出異議認為沒有證據證明林X甲在家中摔倒。對一審查明的其他事實，各方當事人均無異議，對此，本院予以確認。
本院認為，林X甲入院病歷記錄單記載“19小時前摔倒后家屬發現其言語不能，右側肢體無力，伴惡心嘔吐一次……”，適中鎮村委會及適中鎮政府共同出具的《證明》亦證實林X甲意外摔傷的事實，并結合林X甲共同生活的妻子謝XX對林X甲摔傷過程的描述，可綜合認定林X甲存在摔傷的客觀事實。而本案主要的爭議焦點在于林X甲系腦出血造成摔傷還是意外摔傷導致腦出血對此，經一審法院依法委托鑒定，鑒定機構出具的鑒定意見為“林X甲本身患有高血壓病為腦出血導致傷殘的主要原因，摔倒可能是其發病的誘因，建議參與度為10%-20%”，在各方難以認定是否屬于意外摔傷致殘的情況下，鑒定機構作出的鑒定結論應予采信。鑒定機構對摔傷導致林X甲腦出血的參與度作出認定，即林X甲意外摔傷誘發腦出血致殘的參與度10%-20%，一審法院據此判決某保險公司在保險合同的范圍內按20%比例向第一受益人龍巖農商銀行賠償保險金并無不妥，亦合乎公平原則。某保險公司以不屬于意外傷害由拒賠，缺乏事實和法律依據，本院不予支持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費850元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
本案生效后，負有履行義務的當事人須依法按期履行判決，逾期未履行的，應向執行法院報告財產狀況，并不得有高消費及非生活和工作必需的消費行為。本條款即為執行通知，違反本條規定的，本案申請執行后，人民法院可依法對相關當事人采取列入失信名單、罰款、拘留等措施，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
審判長　　吳英瓊
審判員　　范文祥
審判員　　劉偉明
二〇一九年七月二十二日
法官助理李馀彬
書記員翁曉蕓