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（2019）粵12民終374號 人身保險合同糾紛 二審 民事 肇慶市中級人民法院 2019-03-14

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地廣東省肇慶市******。
負責人：黃X丙，該公司總經理。
委托訴訟代理人：潘XX，該公司員工。
被上訴人（原審原告）：黃X甲，女，壯族，住廣西壯族自治區。
原審第三人：廣東彩翔建材有限公司，住廣東省肇慶市高要區。
法定代表人：黃X乙。
委托訴訟代理人：趙XX，廣東君鼎律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人黃X甲、原審第三人廣東彩翔建材有限公司（以下簡稱彩翔建材公司）人身保險合同糾紛一案，不服廣東省肇慶市高要區人民法院（2018）粵1204民初926號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年1月21日立案后依法組成合議庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人潘XX、原審第三人彩翔建材公司的委托訴訟代理人趙XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1.對（2018）粵1204民初926號民事判決進行改判；2.本案上訴費用由黃X甲承擔。事實和理由：一、一審判決認定事實不清，誤工費計算有誤。一審判決第4頁第9行認定：“約定：誤工費為每人每天50元，每次給付天數均以90天為限”但仍判決某保險公司承擔誤工費4.5萬元，明顯計算有誤，且根據某保險公司雇主責任保險條款第5頁第三點關于誤工費用的賠償：如在賠付本條第三款項下誤工費用后，被保險人雇員死亡或經傷殘鑒定機構診斷確定為一至十級傷殘，被保險人就其雇員的同一保險事故申請賠付本條第一款項下死亡賠償金或第二款項下傷殘賠償金額的，在計算賠付金額時，需扣除被保險人已賠付的第三款項下賠償金額。如被保險人就其雇員的同一保險事故已經領取本條第一款項下死亡賠償金或第二款項下傷殘賠償金，則不能再申請第三款項下賠償金額。黃X甲已申請傷殘賠償金，根據條款約定，則不能再申請第三款項下誤工費用的賠償金。二、一審判決認定事實不清，黃X甲訴求的賠付項目依據不足。根據保險條款第二十條：“……請求賠償時，應提交保險單正本、索賠申請、工作人員名單……以及其他投保人、被保險人所能提供的與能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。投保人、被保險人未履行前款約定的單證提供義務，導致保險人無法核實損失的，保險人對無法核實部分不承擔賠償責任。”本案證據材料中并無保險單正本、工作人員名單、診斷證明、完整的就診病歷、醫療費發票、用藥清單等，故某保險公司對黃X甲因涉案事故所產生的醫療費用暫無法核定。以上提到的資料庭審中對原件均無進行質證，對復印件的三性不予認可。三、黃X甲的委托訴訟代理人為公民，根據相關法律法規，已經禁止公民代理。綜上，請二審法院依法作出改判。
黃X甲辯稱，一、黃X甲系彩翔建材公司的員工，從事執磚工作，因2015年7月3日在車間工作時受到傷害，從2015年7月3日至2015年10月8日在佛山市三水區人民醫院治療，共住院9天，產生了98317.2元醫療費。彩翔建材公司己于2017年9月15日向某保險公司提交了黃X甲及其他三名工傷人員的住院材料和醫療費發票（一審中黃X甲向法院補充證據1:《2015年工傷索賠名單》中，有某保險公司員工“全文英”在該表中簽收），但某保險公司上訴稱：本案證據材料中并無保險單正本、完整的就診病歷、醫療費發票，……導致醫療費用暫無法核定的辯稱是歪曲本案事實。故此，在本案當中，黃X甲向一審法院提供的材料足以實現該目的，法院應不拘泥于證據的形式，而更應注重證據的內容及其是否能實現證明目的，確認關于本保險事故發生等的事實認定。二、對于黃X甲在已申請傷殘賠償金后，可否再申請誤工費用的問題。某保險公司在本案上訴中向二審法院提交的第13頁證據《保險合同雙方特別約定說明》某保險公司和彩翔建材公司在落款蓋章。其中第3條和第5條已有約定誤工費和傷殘賠償的賠付條款，該兩條條款之間無相互沖突和矛盾，亦無免責說明。而某保險公司提交的（保監會備案編號：都邦【2009]N51號）《雇主責任保險條款》中第5頁第三點第18行關于誤工費的賠償，該條款屬于免除保險人義務的條款，與上述《保險合同雙方特別約定說明》有沖突，在《雇主責任保險條款》沒有得到彩翔建材公司簽章確認的情況下，某保險公司應當提供投保單附上格式條款。根據《中華人民共和國保險法》第十七條及《最高人民法院關于適用＜中華人民共和國保險法＞若干問題的解釋（二）》第九條和第十一條之規定，該條款不產生效力。綜上，一審法院認定事實清楚，適用法律恰當，請二審法院依法判決駁回某保險公司的上訴請求，維持原判。
彩翔建材公司稱，一審判決認定事實正確，適用法律及合同約定恰當，某保險公司的上訴請求應予以駁回。
黃X甲向一審法院起訴請求：1.某保險公司向黃X甲支付保險金361068元；2.本案訴訟費由某保險公司承擔。
一審法院認定事實，2015年2月，黃X甲入職彩翔建材公司從事執磚工作。同年3月5日，彩翔建材公司作為投保人、被保險人向保險人某保險公司購買了包括黃X甲在內共250名雇員為受益人的雇主責任保險，約定：每人死亡傷殘賠償限額30萬元，每人醫療費用賠償限額4萬元，每次事故絕對免賠額為損失金額的10%或100元（兩者以高者為準）。同年3月9日，彩翔建材公司與某保險公司對上述雇主責任保險作了部分批改并簽訂《批單》，約定：誤工費為每人每天50元，每次給付天數均以90天為限，累計給付天數180天為限；對被保險人所支出的必要的符合當地社會醫療保險主管部門規定可報銷的醫療費用，保險人每次扣除100元免賠額后在保險金額范圍內按90%比例給付醫療保險金（其中檢查費每次事故按實際支付金額的90%計算賠償）；傷殘等級賠償按保單所附的傷殘賠償比例表為標準進行賠付，一級100%、二級80%……六級40%……十級5%。
2015年7月3日18時許，黃X甲在彩翔建材公司分級車間撿磚時突然暈倒，經佛山市三水區人民醫院、廣東省職業病防治院診斷，黃X甲患職業性重癥中暑（熱射病），后于2016年2月2日經肇慶市高要區人力資源和社會保障局認定為因工受傷，于2016年9月1日經肇慶市勞動能力鑒定委員會鑒定勞動功能障礙等級為陸級、停工留薪期為4個月。經黃X甲申請，肇慶市高要區勞動人事爭議仲裁院于2016年12月19日作出粵肇高勞人仲案字[2016]115號仲裁裁決書，裁決：彩翔建材公司在本裁決書生效后五天內向黃X甲支付16個月的一次性傷殘補助金8萬元、40個月的一次性傷殘就業補助金20萬元、8個月的一次性醫療補助金4萬元及4個月的停工留薪期待遇2萬元，以上合計34萬元。該仲裁裁決書生效后，一審法院依黃X甲申請于2017年3月8日受理了對該仲裁裁決書的執行[案號：（2017）粵1204執262號]，但彩翔建材公司至今仍未履行上述付款義務。
上述工傷事故發生后，彩翔建材公司于2015年7月4日向某保險公司報案，并對黃X甲等8名雇員的工傷保險未理賠償部分進行匯總核算保險理賠共361068元，其中屬黃X甲未理賠保險金包括醫療費4萬元、誤工補貼4.5萬元、傷殘賠償12萬元。但是，彩翔建材公司至今仍未向某保險公司遞交理賠黃X甲上述保險金的手續，也未向黃X甲支付上述生效仲裁裁決書確定的工傷待遇。黃X甲遂于2018年5月17日提起本案訴訟。
一審法院認為，本案系人身保險合同糾紛。彩翔建材公司經一審法院合法傳喚沒有正當理由拒不到庭參加訴訟，應視其放棄答辯、舉證、質證等訴訟權利并對信和陶瓷公司的訴求及證據沒有異議，且不影響一審法院在查明事實基礎上依法缺席審判。某保險公司與彩翔建材公司簽訂的雇主責任保險合同，屬于雙方的真實意思表示，沒有違反法律規定，上述合同自雙方簽章時成立并發生法律效力，受法律保護；雙方當事人在行使合同權利的同時均應自覺履行合同約定的義務。在上述保險的保險期限內，黃X甲在其入職的彩翔建材公司發生工傷，經生效仲裁裁決書確定，彩翔建材公司應向黃X甲支付16個月的一次性傷殘補助金8萬元、40個月的一次性傷殘就業補助金20萬元、8個月的一次性醫療補助金4萬元及4個月的停工留薪期待遇2萬元，以上合計34萬元；但彩翔建材公司至今未予履行，也未依上述雇主責任保險合同向某保險公司遞交手續并提出直接理賠醫療費用、傷殘賠償款給黃X甲的請求。對于彩翔建材公司匯總的同期間屬黃X甲未理賠保險金包括醫療費4萬元、誤工補貼4.5萬元、傷殘賠償12萬元，根據雙方保險合同的約定，經核算應為醫療費35910元[＝（4萬元－100元）×90%]、誤工補貼4.5萬元、傷殘賠償12萬元，合計200910元。根據《中華人民共和國合同法》第七十三條“因債務人怠于行使其到期債權，對債權人造成損害的，債權人可以向人民法院請求以自己的名義代位行使債務人的債權，但該債權專屬于債務自身的除外。”及《中華人民共和國保險法》第六十五條第二款“責任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人對第三者應負的賠償責任確定的，根據被保險人的請求，保險人應當直接向該第三者賠償保險金。被保險人怠于請求的，第三者有權就其應獲賠償部分直接向保險人請求賠償保險金。”的規定，某保險公司應向黃X甲支付上述未理賠的保險金共200910元。對黃X甲要求代位行使彩翔建材公司對某保險公司的雇主責任保險賠償債權的訴請，合理合法，一審法院予以支持。對黃X甲本案訴請超出上述標準200910元的部分，因彩翔建材公司與某保險公司之間同期未理賠的361068元包括除黃X甲之外的其他7名雇員的工傷保險賠償金并專屬于該7名雇員，且彩翔建材公司上述應向黃X甲支付的工傷待遇與本案屬于不同的法律關系，故一審法院對黃X甲該部分訴請予以駁回。
對于某保險公司認為本案系勞動爭議糾紛、黃X甲對其不享有直接保險賠償請求權及傷殘賠償比例應為25%等的抗辯意見，理據不足，一審法院不予采納；但對其認為其與彩翔建材公司約定保險條款的責任限額包括每人傷亡責任限額30萬元、每人醫療費用責任限額4萬元、誤工費每人每天50元等抗辯有理部分，一審法院予以采納。
對于各方當事人沒有提出的其他主張和問題，本案不予審查和處理。
綜上所述，依照《中華人民共和國民法總則》第一百一十八條、第一百一十九條、第一百七十六條，《中華人民共和國合同法》第七十三條，《中華人民共和國保險法》第六十五條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十四條、第六十四條，并參照《最高人民法院關于適用<中華人民共和國合同法>若干問題的解釋（一）》第十一條、第十二條、第十三條的規定，判決：
一、某保險公司應在一審判決發生法律效力之日起十日內，在雇主責任保險賠償限額范圍內向黃X甲支付保險金200910元；二、駁回黃X甲的其他訴訟請求。本案受理費6716元（已由黃X甲預交），由黃X甲負擔2979元，某保險公司負擔3737元。
本院二審期間，某保險公司提供的證據有：1.保單發票，擬證實彩翔建材公司的投保繳費情況；2.雇主責任保險保單及副本、雇主責任保險投保單，擬證實彩翔建材公司的投保情況；3.雇主責任保險條款，擬證實條款的約定事項；4.保險合同雙方特別約定說明，擬證實雙方已明確合同特別說明事項；5.企業法人營業執照、組織機構代碼證、稅務登記證，擬證實彩翔建材公司的投保身份證明；6.保險銷售事項確認書，擬證實彩翔建材公司已確認某保險公司已明確說明免除責任條款的內容及法律后果；7.保險合同簽收回執，擬證實彩翔建材公司已了解投保內容并自愿投保。
本院經審理查明的事實與一審法院查明的事實基本一致，本院依法予以確認。
本院認為，本案為人身保險合同糾紛，爭議焦點是某保險公司保險條款中誤工費的免責條款對彩翔建材公司是否產生效力的問題。
某保險公司與彩翔建材公司簽訂的雇主責任保險合同合法有效，涉案工傷發生在保險期間內，且因工受傷的事實有肇慶市高要區勞動人事爭議仲裁院生效的仲裁裁決予以證實，對黃X甲因工作致傷的真實性予以確認。某保險公司根據《雇主責任保險條款》主張其賠償傷殘賠償金后無需再賠償誤工費。因該條款屬于免除保險人責任的條款，依照《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十一條第一款規定：“保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規定的提示義務。”本案中，某保險公司在一、二審中均未提供有效證據證明在訂立合同時附上相關保險條款，亦未在保險單上作出足以引起投保人注意的提示，顯然某保險公司沒有對該免責條款進行提示，該免責條款對彩翔建材公司不發生效力，故某保險公司主張其賠償傷殘賠償金后無需再賠償誤工費的依據不足，本院不予采納。此外，因作為簽訂雇主責任保險合同的彩翔建材公司怠于行使到期債權，對黃X甲造成損害，黃X甲已提供某保險公司出具的保險批單、雇主責任保險條款、彩翔建材公司保險未理賠匯總表等證據復印件，某保險公司對上述證據有異議，應由其承擔舉證責任，故其認為應由黃X甲提供保險單正本等原件主張賠償的理據不足，本院不予采納。
綜上所述，一審判決認定基本事實清楚，程序合法，實體處理恰當，本院依法予以維持。上訴人某保險公司的上訴請求理據不足，本院依法予以駁回。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費6706元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　蔡紅茂
審判員　　李升文
審判員　　蘇振偉
二〇一九年三月十四日
法官助理蘇翠華
書記員周偉航