国产综合自拍-国产综合色在线视频-国产综合色在线视频区-国产综合色精品一区二区三区-一级特黄a大片免费-一级特黄a免费大片

（2019）贛0733民初488號 人身保險合同糾紛 一審 民事 會昌縣人民法院 2019-05-21

原告：李XX，男，漢族，住會昌縣。
法定代理人：李X，男，漢族，住會昌縣，系原告李XX父親。
委托訴訟代理人：池XX，會昌縣文武壩法律服務所法律工作者。
被告：，地址：贛州市章貢區，統一社會信用代碼：91360700736379XXXX。
法定代表人：項XX，總經理。
委托訴訟代理人：梁XX，江西創興律師事務所律師。
原告李XX與被告某保險公司人身保險合同糾紛一案，本院于2019年3月12日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告李XX委托訴訟代理人池XX，被告某保險公司委托訴訟代理人梁XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告李XX向本院提出訴訟請求：判令被告某保險公司在學生幼兒意外傷害保險范圍內承擔賠償原告住院醫療費17317元（21646.85元×80%）、意外傷殘賠償金6000元（60000元×10%），合計23317元。事實和理由：2018年3月4日，原告李XX父親李X經業務員介紹在被告某保險公司投保了學生幼兒意外傷害保險，交納保險費50元，保險期限自2018年3月1日至2018年8月31日。該保險責任規定意外傷害保險金額60000元，住院醫療保險金額150000元。2018年7月22日9時許，原告之母張人秀駕駛贛Ｂ×××××普通二輪摩托車（后載其子李XX）行駛至筠門嶺鎮××-州場路段時，未讓其右側路口駛出具有優先通行權由朱小春駕駛的贛Ｂ×××××車輛先行，后兩車發生碰撞，造成原告李XX和張人秀受傷，兩車受損的交通事故。后經會昌縣公安局交通管理大隊作出事故認定書，認定張人秀與朱小春負事故同等責任，原告無責任。事故發生后，原告被送往會昌縣人民醫院治療，其傷情被診斷為右膝關節內側副韌帶完全斷裂、左上肢多處淺表損傷、左下肢多處淺表損傷，住院合計22天，住院花費21646.85元。2018年12月20日，經安徽銅都司法鑒定所鑒定，評定原告李XX為十級傷殘。事故發生后，原告向被告報案并提出索賠申請，被告以原告的損失已得到賠償，不重復賠償為由拒絕賠償。綜上所述，被告拒賠無據，特向貴院提起訴訟，請依法裁判。
被告某保險公司辯稱，1.2018年3月4日，李X為其子李XX投保了學生幼兒意外傷害保險，保險期限自2018年3月1日至2018年8月31日，保險費為50元/年，保險金額為意外傷殘60000元，住院治療15000元，被保險人為原告李XX，李X并非適格原告；2.根據學生幼兒意外傷害醫療保險條款及附加學生幼兒意外傷害殘疾保險條款和原告提交的學生幼兒意外傷害保險單可以看出，投保人對被保險人所投保的險種名稱、保險合同內容、保險責任、責任免除等相關條款內容已經知曉。附加學生幼兒意外傷害醫療保險條款第2.1保險責任（1）條約定，對于被保險人因每次意外傷害所支出的必要且合理的、符合本保險合同簽發地政府頒布的基本醫療保險范圍的醫療費用，保險人在扣除社會基本醫療保險或任何第三方保險合同約定的免賠額后，對其余額按本附加險合同約定的給付比例和門診限額給付意外醫療保險金。又據保險條款2.2條規定，本附加保險合同適用補償原則。被保險人通過任何途徑所獲得的醫療費用補償金額以其實際支出的醫療費用金額為限，被保險人已經從社會基本醫療保險或任何第三方獲得相關醫療費用補償，保險人扣除已獲得補償后的剩余醫療費用，按照合同約定承擔給付保險金責任。本案原告的交通該事故中的相關醫療費用已經從其他保險公司及駕駛員中獲得全部賠償，再訴求答辯人承擔賠償責任沒有任何理由，依合同條款規定不能予以支持；3.保險合同約定，學生遭受意外傷害住院治療在二級以上醫院或保險人認可的醫療機構進行門診治療而支付的符合當地社會醫療保險主管部門規定的可保銷的合理且必要的門診費用，保險人扣除50元后按照90%賠付，學生因遭受意外傷害住院治療在二級以上醫院或保險人認可的醫療機構診斷所支出的符合當地社會醫療保險主管部門規定可報銷的合理且必要的醫療費用，按照下列比例給付，10000元以上至30000元部門在免賠100元后按照80%比例報銷。因此，即使賠償醫療費也是按照醫保范圍內免賠100元后按照80%賠付，按照保險合同的約定免賠及比例賠償，且被答辯人應當提供用藥清單，扣除醫保不能報銷的部分；4.訴訟費答辯人不承擔。
本院經審理認定事實如下：2018年3月4日，原告之父李X在被告投保了學生幼兒意外傷害保險，交納保險費50元，保險期限自2018年3月1日至2018年8月31日。被告向李X以發放《致學生家長一封信》的形式發放保單。約定：意外傷害保險金額60000元，住院醫療保險金額150000元；學生因意外傷害導致殘疾，按保險條款附表對應的等級比例給付殘疾保險金（每個傷殘等級相差10%）；學生遭受意外傷害住院治療在二級以上醫院或保險人認可的醫療機構進行門診治療而支付的符合當地社會醫療保險主管部門規定的可保銷的合理且必要的門診費用，保險人扣除50元后按照90%賠付；學生因遭受意外傷害住院治療在二級以上醫院或保險人認可的醫療機構診斷所支出的符合當地社會醫療保險主管部門規定可報銷的合理且必要的醫療費用，按照下列比例給付：住院免賠額100元，賠付比例分級累進，1000元以下賠付50%，1000元以上至5000元部分賠付60%，5000元至10000元部分賠付70%，10000元至30000元部分賠付80%；被保險人已經從新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療、大病補充醫療或任何第三方（包括商業醫療保險）獲得相關醫療費用補償的，保險人僅扣除已獲得補償后的剩余醫療費用，按照合同約定承擔給付保險金責任。同日，李X在投?；貓躺虾炞?，回執包含以下內容：本人對本保險的保險責任和責任免除內容已經詳細閱讀、理解。
2018年7月22日9時35分許許，原告之母張人秀駕駛贛Ｂ×××××普通二輪摩托車（后載其子李XX）行駛至筠門嶺鎮××-州場路段時，未讓其右側路口駛出具有優先通行權由朱小春駕駛的贛Ｂ×××××車輛先行，后兩車發生碰撞，造成原告和張人秀受傷，兩車受損的交通事故。后經會昌縣公安局交通管理大隊作出事故認定書，認定張人秀與朱小春負事故同等責任，原告無責任。事故發生后，原告被送往會昌縣人民醫院治療，其傷情被診斷為右膝關節內側副韌帶完全斷裂、左上肢多處淺表損傷、左下肢多處淺表損傷，住院合計23天，住院花費21516.85元。2018年9月21日，原告因門診檢查花費130元。2018年12月20日，經安徽銅都司法鑒定所出具司法鑒定意見書：李XX為十級傷殘。
另查明，原告交通事故一案已另行起訴。
本院認為，原告之父李X為原告向被告購買學生幼兒意外傷害保險，并交納保費，原、被告構成人身保險合同關系。對于原告應獲賠的殘疾保險金6000元，雙方并無爭議，本院予以確認。
本案的爭議焦點在于：被告是否就本案涉及的免責條款“被保險人已經從新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療、大病補充醫療或任何第三方（包括商業醫療保險）獲得相關醫療費用補償的，保險人僅扣除已獲得補償后的剩余醫療費用，按照合同約定承擔給付保險金責任”盡到了提示和明確說明義務?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條規定：“當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實，應當提供證據加以證明，但法律另有規定的除外。在作出判決前，當事人未能提供證據或者證據不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責任的當事人承擔不利的后果?！薄吨腥A人民共和國保險法》第十七條第二款規定：對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作出提示或者說明的，該條款不產生效力。
本案中，被告向李X發放的《致學生家長一封信》字體較小，尤其是特別約定（包括爭議的條款）字體更小，因此顯然不具有提示的功能。李X雖然在保險回執上簽字，但并不能說明被告對有關免責條款的概念、內容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。另外，原告目前也未得到任何的報銷、補償和賠償。因此，被告的抗辯，本院不予支持。
根據保單約定，原告應獲得醫療賠償金為：1.門診部分72元[（130元-50元）×90%]；2.住院部分，先扣除免賠100元，后根據分段累進計算方法為15533.48元；以上合計為15605.48元。
依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十一條,《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條之規定，判決如下：
一、被告某保險公司向原告李XX支付醫療保險金15605.48元和殘疾保險金6000元，合計21605.48元，限本判決生效后十日內打入原告李XX父親李X賬戶（戶名：李X；開戶行：會昌農商銀行營業部；賬號：62×××80）；
二、駁回原告李XX的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，應當加倍支付遲延履行期間的債務利息。
本案受理費382元，減半收取計191元，由被告某保險公司負擔161元，原告李XX承擔30元。
如不服本判決，可在接到本判決書之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于江西省贛州市中級人民法院。
審判員　　李秋平
二〇一九年五月二十一日
書記員　　饒澤洪