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（2019）滬74民終222號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 上海金融法院 2019-04-22

上訴人(原審被告)：某保險(xiǎn)公司，住所地上海市靜安區(qū)。
負(fù)責(zé)人：陳XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：任XX，上海盛沃律師事務(wù)所律師。
被上訴人(原審原告)：李XX，女，漢族，住河南省偃師市。
被上訴人(原審原告)：孫X甲，男，漢族，住河南省偃師市。
被上訴人(原審原告)：孫X乙，女，漢族，住河南省偃師市。
被上訴人(原審原告)：孫X丙，男，漢族，住河南省偃師市。
上列四被上訴人的共同委托訴訟代理人：蔡XX，上海業(yè)盈律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人李XX、被上訴人孫X甲、被上訴人孫X乙、被上訴人孫X丙人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服上海市浦東新區(qū)人民法院(2018)滬0115民初62875號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年3月21日立案后，依法組成合議庭，并于2019年4月10日公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求：本案被保險(xiǎn)人為自身疾病死亡，而非意外傷害導(dǎo)致的結(jié)果，上訴人某保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)意外事故保險(xiǎn)金的賠償責(zé)任。一審法院認(rèn)定事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤。故請(qǐng)求撤銷(xiāo)原審判決，依法改判駁回被上訴人方的一審全部訴求。
四名被上訴人李XX、孫X甲、孫X乙及孫X丙共同辯稱(chēng)，本案被保險(xiǎn)人孫宏許的死亡符合涉案保險(xiǎn)合同約定的意外事故理賠情形，一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，判決結(jié)果當(dāng)予維持。
李XX、孫X甲、孫X乙、孫X丙向一審法院提出訴訟請(qǐng)求：1.判令某保險(xiǎn)公司向李XX等四人支付保險(xiǎn)金人民幣300,000元(以下幣種同)；2.判令某保險(xiǎn)公司承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。
一審法院查明，2017年9月5日，案外人上海麗鷹保潔有限公司向某保險(xiǎn)公司投保短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)，某保險(xiǎn)公司出具保險(xiǎn)合同號(hào)碼為
1的短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單，投保人為上海麗鷹保潔有限公司；投保人數(shù)為826人；繳費(fèi)方式為躉繳；生效日期自2017年8月26日零時(shí)起；保險(xiǎn)責(zé)任明細(xì)如下：平安附加意外傷害住院團(tuán)體收入保障保險(xiǎn)(保險(xiǎn)責(zé)任為意外住院津貼、保險(xiǎn)期限12個(gè)月、投保人數(shù)826人、保險(xiǎn)金額4,460,400元)、平安團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)(保險(xiǎn)責(zé)任為意外傷害身故和殘疾、保險(xiǎn)期限12個(gè)月、投保人數(shù)826人、保險(xiǎn)金額247,800,000元)、平安附加意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)
款
保險(xiǎn)責(zé)任為意外住院和門(mén)急診、保險(xiǎn)期限12個(gè)月、投保人數(shù)826人、保險(xiǎn)金額24,780,000元)。特別約定載明：1、本保單僅承擔(dān)工作及上下班途中的保險(xiǎn)責(zé)任；4、承保年齡為16-69歲的被保險(xiǎn)人；本案被保險(xiǎn)人孫宏許在中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司短期健康險(xiǎn)和意外險(xiǎn)被保險(xiǎn)人清單中位于第14、15、16位。
就事故發(fā)生經(jīng)過(guò)，李XX等四人向一審法院提交了案外人陳某某于2018年9月18日出具的事件概述，載明：本人陳某某
1F032791)身份證號(hào)：
，于2017年10月16日01：00左右，本人在F1警衛(wèi)室工作時(shí)，聽(tīng)到安勤對(duì)講機(jī)里通報(bào)，F(xiàn)2T安檢門(mén)附近有保潔摔倒，有出血。后本人與當(dāng)值區(qū)域班長(zhǎng)范亭亭一起趕至現(xiàn)場(chǎng)
2T安檢門(mén)往西約10米處)，當(dāng)時(shí)本人看到地上有兩包垃圾與一輛烏龜車(chē)，保潔大叔躺在地上，其頭部后腦勺外有出血，其旁邊站有一名提前趕到的安勤隊(duì)員(姓名不詳)，范班長(zhǎng)到現(xiàn)場(chǎng)后有第一時(shí)間打園區(qū)醫(yī)務(wù)室電話，后通報(bào)當(dāng)值隊(duì)長(zhǎng)及保潔主管(64058)保潔主管后續(xù)有到現(xiàn)場(chǎng)，另有兩名葆力隊(duì)員尚佳龍、李約俊(兩人均離職)也有到現(xiàn)場(chǎng)。因傷者頭部出血，不了解傷情，未使用擔(dān)架，等待醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)，約15分鐘后，醫(yī)務(wù)室人員趕到，男醫(yī)生處理傷口后用紗布按壓傷口止血，等待救護(hù)車(chē)前來(lái)救援，后本人至F1天橋下等待指引救護(hù)車(chē)，約15分鐘后，救護(hù)車(chē)趕至現(xiàn)場(chǎng)，將傷者拉走送至醫(yī)院(因其妻子也在現(xiàn)場(chǎng)，有一起乘坐救護(hù)車(chē)陪伴至醫(yī)院)。李XX一方并提供了陳某某的工作證復(fù)印件。
李XX等四人向一審法院提交了上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(東院)提供的住院病史(落款日期為2017年10月16日)，載明：姓名為孫宏許；主訴為突發(fā)暈厥1次；現(xiàn)病史為患者家屬訴今晨0：00患者夜班打掃衛(wèi)生時(shí)突發(fā)暈厥，家屬發(fā)現(xiàn)后急送至我院急診，患者嘔吐，四肢蒼白，急診心電監(jiān)護(hù)示：
，查心電圖示：
度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率40次/分，
波寬大畸形，
導(dǎo)聯(lián)
段抬高0.3
、V1-V6導(dǎo)聯(lián)
段壓低伴T(mén)波倒置。急診予升壓、補(bǔ)液等對(duì)癥處理。患者左側(cè)頭部外傷出血，查頭顱
平掃：1、左側(cè)額部急性硬膜下血腫伴蛛血，環(huán)池變窄，腦疝不除外，請(qǐng)密切隨訪。頂枕部皮下血腫。2、兩側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞，腦干密度減低。患者目前急性心肌梗死不能排除，結(jié)合腦外科會(huì)診意見(jiàn)，考慮行冠脈造影或抗血小板聚集藥物治療會(huì)加重顱腦出血，和家屬反復(fù)告知病情危重，治療存在矛盾，家屬表示理解，決定暫緩冠脈造影，收入監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步觀察診治，由急診擬“1.暈厥(急性硬膜下血腫伴蛛血)2.心律失常
度房室傳導(dǎo)阻滯，急性下壁心肌梗死待排)”收入。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、慢支、腎病等其他慢性疾病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，今晨跌倒至頭顱外傷，否認(rèn)其他手術(shù)、外傷病史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生并久居原籍，否認(rèn)疫區(qū)疫水接觸史，否認(rèn)冶游史，否認(rèn)粉塵接觸史。否認(rèn)煙酒不良嗜好。住院病史初步診斷列明：西醫(yī)診斷：1.暈厥和虛脫(急性硬膜下血腫伴蛛血)；2.心律失常
度房室傳導(dǎo)阻滯，急性下壁心肌梗死待排)；中醫(yī)診斷：1.眩暈病；證型診斷：1.氣虛血淤癥。原告另提供了落款日期為2017年10月19日的上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(東院)出具的死亡小結(jié)，載明：患者病情危重，腦外傷腦出血，急性冠脈造影有加重腦出血風(fēng)險(xiǎn)，病情治療存在矛盾，和家屬解釋商量后家屬表示理解，同意保守治療。患者于2017.10.16.8：00出現(xiàn)血壓、心率進(jìn)行性下降，心電監(jiān)護(hù)示血壓：70/40
，心率35
室性逸搏節(jié)律，靜脈予多巴胺，腎上腺素，異丙腎上腺素升壓增加心率，補(bǔ)液維持體循環(huán)，胸外按壓等對(duì)癥處理。至10：10患者呼吸停止、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，瞳孔散大，心電圖呈一直線，宣告死亡。居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)(編號(hào)為
載明：死者姓名為孫宏許；身份證號(hào)碼為
；死亡時(shí)間為2017.10.16上午10：10分；生前工作單位為上海麗鷹保潔；戶(hù)籍地址為河南省偃師市；現(xiàn)居住地址為上海市浦東新區(qū)；直接死亡原因?yàn)槟X出血；上述疾病的最高診斷醫(yī)院和填報(bào)醫(yī)療單位為曙光醫(yī)院。
一審法院另查明，李XX等四人向一審法院提交了偃師市緱氏鎮(zhèn)緱氏村民委員會(huì)于2017年10月23日出具的證明，載明：孫X甲，男，漢族，身份證號(hào)為
，系緱氏鎮(zhèn)緱氏村人。其妻子張榮桃，女，漢族，身份證號(hào)碼為
，已死亡，2014年12月9日死亡。孫X甲與張榮桃是夫妻關(guān)系，夫妻兩人一生共有四個(gè)子女，分別是：孫愛(ài)勤(女兒)、孫利賢(女兒)、張洪澤(兒子，已于2016年1月12日死亡)，孫宏許(兒子)。孫X甲與孫宏許是父子關(guān)系。孫宏許，男，漢族，身份證號(hào)碼為
，孫宏許之妻子李XX，女，漢族，身份證號(hào)碼為
，夫妻關(guān)系。孫宏許之女兒孫X乙，女，漢族，身份證號(hào)碼為
，父女關(guān)系。孫宏許之子孫X丙，男，漢族，身份證號(hào)碼為
，父子關(guān)系。偃師市公安局緱氏派出所在證明上書(shū)寫(xiě)“情況屬實(shí)”并加蓋公章，落款日期為2017年10月23日。李XX一方并提交了戶(hù)口簿，孫宏許為農(nóng)業(yè)家庭戶(hù)口，戶(hù)號(hào)為011242。
一審法院又查明，2018年1月2日，某保險(xiǎn)公司出具意外險(xiǎn)及健康險(xiǎn)客戶(hù)理賠通知書(shū)，載明：尊敬的孫宏許客戶(hù)：您好！您的理賠申請(qǐng)我公司認(rèn)真審定，現(xiàn)將本次理賠結(jié)果向您說(shuō)明如下：經(jīng)本公司審核決定，因被保險(xiǎn)人2017-10-16事故在保單
1號(hào)下申請(qǐng)不屬保險(xiǎn)責(zé)任，現(xiàn)作出如下理賠決定：1、不予給付保險(xiǎn)金。2、本公司作出上述決定的理由是：被保人突發(fā)暈厥、因腦出血身故，屬疾病范疇，非意外傷害，不屬保險(xiǎn)責(zé)任范圍，歉難給付保險(xiǎn)金。
一審?fù)徶校槍?duì)某保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人職業(yè)的詢(xún)問(wèn)，李XX一方表示“今天公司的人員也在”，李XX等四人的代理人當(dāng)場(chǎng)向公司人員詢(xún)問(wèn)。經(jīng)詢(xún)問(wèn)，被保險(xiǎn)人系公司外派在秀沿路
號(hào)昌碩科技上海有限公司做室內(nèi)內(nèi)務(wù)柜清潔工作。針對(duì)一審法院的詢(xún)問(wèn)，李XX一方表示，事故當(dāng)天上午10點(diǎn)10分左右向某保險(xiǎn)公司進(jìn)行了報(bào)案，某保險(xiǎn)公司確認(rèn)確實(shí)是當(dāng)天報(bào)案的，但具體時(shí)間需要庭后核實(shí)。李XX等四人并表示，某保險(xiǎn)公司接到報(bào)案后沒(méi)有和家屬方聯(lián)系過(guò)，也沒(méi)有提出任何要求，李XX一方于2017年11月18日將相關(guān)理賠材料寄給保險(xiǎn)公司相關(guān)人員，某保險(xiǎn)公司于2018年1月2日予以拒賠。
某保險(xiǎn)公司提供的中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司平安團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款釋義部分對(duì)于“意外傷害”的定義為：指以外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。
一審?fù)徍螅潮ｋU(xiǎn)公司向一審法院提交了補(bǔ)充意見(jiàn)，內(nèi)容為“通過(guò)查看孫宏許發(fā)生事故時(shí)的監(jiān)控，以邊看錄像邊記錄的方式記載了事故發(fā)生的過(guò)程”。
一審法院認(rèn)為，被保險(xiǎn)人孫宏許與某保險(xiǎn)公司之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系依法成立并生效，具有法律約束力。李XX等四人作為法定受益人，有權(quán)主張本保險(xiǎn)合同項(xiàng)下的保險(xiǎn)權(quán)益。本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于：被保險(xiǎn)人“腦出血死亡”是否屬于保險(xiǎn)合同約定的“意外事故”。綜觀某保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)條款，對(duì)“意外傷害”定義為“外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害”。一審法院注意到，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(東院)出具的死亡小結(jié)清晰載明“患者病情危重，腦外傷腦出血”，本案事故發(fā)生于被保險(xiǎn)人正常上班期間，且無(wú)證據(jù)顯示其生前患有
疾病，結(jié)合家屬李XX一方提供的證人證言，可以認(rèn)定本案被保險(xiǎn)人的“腦出血死亡”系意外事故導(dǎo)致，且某保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明被保險(xiǎn)人因疾病導(dǎo)致腦出血死亡，為被保險(xiǎn)人自身內(nèi)部自然原因經(jīng)發(fā)展后產(chǎn)生的自然結(jié)果。至于庭審后某保險(xiǎn)公司向一審法院提交的補(bǔ)充意見(jiàn)，無(wú)法證明某保險(xiǎn)公司提出的“因疾病導(dǎo)致腦出血死亡”的抗辯意見(jiàn)，故一審法院對(duì)某保險(xiǎn)公司的辯稱(chēng)不予采信。庭審中，某保險(xiǎn)公司表示，如本案事故屬實(shí)，對(duì)賠償金額300,000元沒(méi)有異議。李XX等四人的訴訟請(qǐng)求，于法有據(jù)，一審法院予以支持。一審法院認(rèn)定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付李XX等四人保險(xiǎn)金300,000元。
綜上所述，依照《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條第一款、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、《最高人民法院關(guān)于適用的解釋》第九十條的規(guī)定，判決：某保險(xiǎn)公司應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠付李XX、孫X甲、孫X乙、孫X丙保險(xiǎn)金300,000元。案件受理費(fèi)5,800元，減半收取計(jì)2,900元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本院二審期間，雙方當(dāng)事人均未提交新的證據(jù)材料。
本院經(jīng)審理查明，一審法院查明的事實(shí)清楚，二審予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案系人身保險(xiǎn)合同糾紛。本案被保險(xiǎn)人孫宏許與上訴人某保險(xiǎn)公司之間所訂立的保險(xiǎn)合同關(guān)系依法成立并生效，具有法律約束力。現(xiàn)發(fā)生被保險(xiǎn)人孫宏許死亡的事實(shí)，本案被上訴人李XX、孫X甲、孫X乙及孫X丙等四人作為被保險(xiǎn)人孫宏許的法定繼承人，即為涉案保險(xiǎn)合同的法定受益人，有權(quán)就涉案保險(xiǎn)合同項(xiàng)下的保險(xiǎn)權(quán)益提出主張。一審法院認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于被保險(xiǎn)人孫宏許的死亡原因“腦出血死亡”是否屬于保險(xiǎn)合同約定的“意外事故”，符合本案事實(shí)。
現(xiàn)有證據(jù)表明，涉案保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)條款明確約定，“意外傷害”的定義為“外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害”。本案被保險(xiǎn)人摔倒受傷的事件發(fā)生于其正常上班期間，收治醫(yī)院上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(東院)所出具的死亡小結(jié)清晰載明“患者病情危重，腦外傷腦出血”，被上訴人李XX等人提交的證據(jù)足以構(gòu)成證據(jù)鏈，在沒(méi)有證據(jù)顯示死者生前患有
疾病的情形下，一審法院認(rèn)定本案被保險(xiǎn)人孫宏許的“腦出血死亡”系意外事故導(dǎo)致，符合本案事實(shí)以及涉案保險(xiǎn)合同的約定。上訴人某保險(xiǎn)公司未能提供充分確鑿的證據(jù)證明被保險(xiǎn)人系因自身疾病的因素而導(dǎo)致腦出血死亡，其認(rèn)為被保險(xiǎn)人的死亡系因自身內(nèi)部自然原因經(jīng)發(fā)展后產(chǎn)生的自然結(jié)果，缺乏事實(shí)依據(jù)，故一審法院對(duì)此未予采信，并無(wú)不當(dāng)。鑒于上訴人某保險(xiǎn)公司于一審?fù)徶斜硎荆绫景甘鹿蕦賹?shí)，對(duì)涉案的賠償金額300,000元沒(méi)有異議。故一審法院支持了被上訴人李XX等四人的訴訟請(qǐng)求，符合雙方保險(xiǎn)合同的約定，亦未違反法律的規(guī)定，對(duì)于一審法院的處理結(jié)果，本院當(dāng)予維持。
綜上所述，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，審理程序合法，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)、第一百七十五條規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)人民幣5,800元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　任靜遠(yuǎn)
審判員　　賈沁鷗
審判員　　范徳鴻
二〇一九年四月二十二日
書(shū)記員　　唐　霞