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（2019）蘇05民終467號 財產損失保險合同糾紛 二審 民事 蘇州市中級人民法院 2019-03-25

上訴人（原審被告）：某保險公司,住所地蘇州高新區。
法定代表人：高X,該分公司總經理。
委托訴訟代理人:李XX,江蘇永德律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：張家港順益紡織品有限公司,住所地張家港市。
法定代表人：吳X,該公司總經理。
委托訴訟代理人:趙XX,江蘇聯合-合力律師事務所律師。
委托訴訟代理人:曲X,江蘇聯合-合力律師事務所實習律師。
上訴人張家港順益紡織品有限公司（以下簡稱順益公司）因與被上訴人財產損失保險合同糾紛一案，不服江蘇省蘇州市虎丘區人民法院（2018）蘇0505民初4778號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年1月4日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷一審判決，依法改判，由順益公司承擔案件所有訴訟費用。事實和理由：一、一審判決對案涉糾紛的賠償款計算依據認定錯誤。1、案涉糾紛基礎法律關系為順益公司與唐建明之間的工傷損害賠償，不管雇主責任險是否商業險，其賠償基礎是唐建明遭受損害主張賠償，賠償款計算依據為工傷賠償。2、根據《雇主責任保險條款》第四條、第十條、條款中的特別注明：“保險人對被保險人所聘用員工個人的各項賠償金額，不得超過被保險人依法或者勞動合同應承擔的責任，最高不超過本保險單規定的每人的各項賠償”，保險人承擔的賠償責任的基礎是被保險人依法應當承擔的賠償責任，即本案中唐建明依據工傷保險條例計算得出的損害賠償金額。保險合同中關于八級15%比例的約定是保險賠付限額，賠付限額和賠款金額是兩個不同的概念，雇主責任險保險人是在賠付的限額進行賠償，在以上條款中已說明，并且在條款第二十一條也有明確。一審法院直接以賠付限額作為保險的賠償金額，顯然高于唐建明的實際損失金額，也不符合條款約定。二、案涉賠償有違損失填補原則，順益公司超額賠償系自愿行為，且不排除惡意串通可能，保險人不應承擔超額賠償部分的法律責任。1、損失填補原則是損害賠償的基本法律原則。順益公司與唐建明之間為勞動合同關系，應該按照工傷標準計算損害賠償金額。按照《江蘇省實施辦法》第二十八條之規定，一次性工傷醫療補助金賠償金額和一次性傷殘就業補助金應按全額的10%計算。順益公司自愿超額賠償系其自愿行為。2、順益公司與唐建明之間的工傷賠償沒有通知保險人參與，金額明顯超過應賠款金額，不排除順益公司與唐建明之間惡意串通損害保險人利益的嫌疑；且順益公司提供的轉賬憑證不能證明其已經按照調解書約定足額賠付，其主張賠償金額明顯證據不足，相關損失金額理應依法核減。故某保險公司上訴請求二審法院依法改判，維護其合法權益。
順益公司辯稱：1、工傷賠償調解金額是在法律規定的賠償范圍內，沒有超過勞動合同應承擔的部分。本案中由于唐建明沒有繳納社會保險，符合《江蘇省實施辦法》的除外情形。因此雖然唐建明解除勞動關系時距離退休年齡不滿一年，但是不能按照“不足1年的，按照全額的10%支付”，而是全額賠償。2、雇主責任險種傷殘金的賠償標準應是按照雇主責任保險條款第十條第一款的規定：傷殘等級進行賠償，即按照傷殘賠償限額的15%，就是15萬進行賠償。綜上，請求二審法院駁回某保險公司的上訴請求，依法維持原判。
順益公司向一審法院起訴請求：1、判令某保險公司支付保險金187792元（醫藥費29183.22元、殘疾賠償金150000元、誤工費8608.78元）；2、判令某保險公司承擔訴訟費。
2015年2月25日，順益公司與唐建明簽訂《勞動合同》，約定：順益公司聘用唐建明，勞動合同期限為2015年2月26日至2016年2月25日止，唐建明不同意交納社保并且愿意承擔由此產生的法律后果。
2015年6月10日，順益公司向某保險公司投保了“雇主責任保險”，雙方約定順益公司所聘用的員工人數104人、每人傷殘賠償限額100萬元、每人死亡賠償限額50萬元、每人醫療費賠償限額5萬元，保險期限為2015年6月10日至2016年6月10日，誤工費按100元/天執行，每月按30天計算，保單附錄的員工名單中記載“91、唐建明，男，320219195601125035”，7至10級傷殘提高至20%、15%、9%、6%。保險條款載明：第四條凡被保險人所聘用的員工，在保險期限內，在受雇過程中所致傷、殘或死亡，對被保險人根據勞動合同和中華人民共和國法律須承擔的醫療費及經濟賠償責任，保險人在約定的賠償限額內賠付；第十條在保險有效期內，發生保險責任范圍內的事件，保險人對發生傷、殘的雇員按照下列標準賠償：（一）死亡、永久喪失全部/部分工作能力，按保單所附傷殘賠償額度表規定的百分比乘以出險員工的死亡、傷殘賠償限額賠付；（二）暫時喪失工作能力超過五天的，在此期間，經醫院證明，每人/天按當地政府公布的最低生活標準賠償工傷津貼，工傷醫療期滿或確定傷殘程度后停發，最長不超過1年。如經過醫療機構確定為永久喪失全部/部分工作能力，按（一）款確定賠付金額，與應付工傷津貼合并在賠償限額內予以賠償；（三）醫療費用：保險人賠償包括掛號費、治療費、手術費、床位費、檢查費及非自費藥費部分。注：保險人對被保險人所聘用員工個人的各項賠償金額，不得超過被保險人依法或勞動合同應承擔的責任，最高不超過本保險單規定的每人的各項賠償金額……第二十條被保險人收到雇員的損害賠償請求時，應立即通知保險人。未經保險人書面同意，被保險人對雇員或其代理人做出的任何承諾、拒絕、出價、約定、付款或賠償，保險人不受其約束。對于被保險人自行承諾或支付的賠償金額，保險人有權重新核定，不屬于本保險責任范圍或超出應賠償限額的，保險人不承擔賠償責任。
2015年12月16日，唐建明在工作中不慎跌傷被送至張家港市第一人民醫院救治，被診斷為左髕骨骨折、T12壓縮性骨折、腰椎多發壓縮性骨折。住院后唐建明行骨折復位內固定術，并于2015年12月30日出院。出院時醫院建議休息三個月。
2016年2月24日，唐建明申請工傷認定。2016年5月5日，張家港市人力資源和社會保障局認定唐建明此次受傷構成工傷。
2016年12月18日，唐建明再次至張家港市第一人民醫院住院行內固定取出術，并于2016年12月23日出院。
2017年1月17日，蘇州市勞動能力鑒定委員會認定唐建明構成8級傷殘。
2017年7月10日，唐建明與順益公司在張家港市勞動人事爭議仲裁委員會達成仲裁調解書：雙方一致確認勞動關系于2016年1月5日解除，順益公司應支付唐建明醫藥費29183.22元、一次性殘疾補助金36828元、一次性工傷醫療補助金80000元、一次性傷殘就業補助金35000元、伙食補助費380元、停工留薪期工資及護理費8608.78元，合計190000元，扣除順益公司已經支付的醫療費29183.22元，余款160816.78元于2017年7月14日前履行。
2017年7月15日，唐建明向順益公司出具收條，確認已收到順益公司交付的160816.78元，雙方無其他糾紛。
一審法院認為：順益公司與某保險公司之間訂立的《雇主責任保險》是雙方的真實意思表示，并不違反法律法規的禁止性規定，屬合法有效。根據保險條款約定，發生保險事故的，保險人應按照約定賠償保險條款第十條約定的傷殘賠償金、工傷津貼、醫療費用等項目，各項目可按照保險合同約定的方法計算。該院認為，《雇主責任保險》屬商業保險性質，應根據保險合同約定的賠償計算方法確定賠償金額。
關于傷殘賠償金，某保險公司庭審中抗辯稱終止勞動合同至退休不滿一年的按10%賠償。某保險公司此抗辯意見系意圖引用《工傷保險條例》之相關規定。保險條款中第十條“注：保險人對被保險人所聘用員工個人的各項賠償金額，不得超過被保險人依法或勞動合同應承擔的責任，最高不超過本保險單規定的每人的各項賠償金額”之約定系出于保險損失填補之意，該約定并未明確約定引用《工傷保險條例》計算賠償，并且該項限縮被保險人權益、免除保險人自身責任的約定沒有采用類似加黑、加粗的方式盡到合理的提示說明義務，故某保險公司以此認為“依法或勞動合同應承擔的責任”指依據《工傷保險條例》計算賠償金額的依據不足。《工傷保險條例》系處理工傷保險待遇糾紛需適用之規范，適用于工傷強制保險，雇主責任保險系商業性質的保險合同，兩者險種不同，在雇主責任保險合同沒有明確約定相關賠償引用工傷保險待遇的賠償項目、計算標準、方法時，應該按照保險條款第十條約定的方式核定理賠金額，故根據合同約定傷殘賠償金為15萬元（限額100萬*15%）。關于工傷津貼，該院認為此即投保單所載之“誤工費”，鑒于順益公司與雇員確定勞動合同于2016年1月5日終止，故本案中應認定工傷津貼為1500元（100元/天*15天）。關于醫療費，某保險公司辯稱扣減10%的意見，該院認為采取何種治療方案非因順益公司或其雇員的意志而轉移，鑒于某保險公司現未舉證證明現治療中存在過度醫療及因過度醫療而擴大的損失，故對其扣減10%的意見不予采信，該院認定醫療費為29183.22元。上述三項賠償數額均未超過合同約定的限額，合計180683.22元（150000+1500+29183.22），某保險公司應當按約賠償。據此，依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款，判決如下：某保險公司于本判決生效之日十日內支付順益公司理賠款180683.22元。案件受理費4056元、減半收取2028元，分別由順益公司負擔77元、某保險公司負擔1951元。
二審經審理查明，順益公司于一審訴訟過程中提交了三份工資單，均載明唐建明工資為每月3500元。二審訴訟過程中，某保險公司對順益公司與唐建明之間達成的仲裁調解書無異議。
二審經審理查明的其他事實與一審法院查明的事實一致，本院予以確認。
本院認為：本案的爭議焦點為某保險公司能否根據《江蘇省實施辦法》第二十八條但書部分規定對順益公司與唐建明之間達成的仲裁調解書中的一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金按照10%的比例予以扣減后賠付。
《江蘇省實施辦法》第二十八條規定：“工傷職工本人提出與用人單位解除勞動關系，且解除勞動關系時距法定退休年齡不足5年的，一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金按照下列標準執行：不足5年的，按照全額的80%支付；不足4年，按照全額的60%支付；不足3年的，按照全額的40%支付；不足2年的，按照全額的20%支付；不足1年的，按照全額的10%支付，但屬于《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條規定的情形除外。”本案中，雖唐建明與順益公司之間勞動關系解除時距法定退休年齡不足1年，但順益公司未為唐建明繳納城鎮職工社會保險，屬于《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條規定的情形。故某保險公司主張按照10%的比例對該兩項工傷待遇予以扣減，本院不予支持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審法院認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費4056元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長　吳　　　　　　　嵐
審 判 員　水　　　天　　　慶
審 判 員　丁　　　　　　　兵
二〇一九年三月二十五日
法官助理　沈可堯書記員徐思盈