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（2019）川05民終202號 責任保險合同糾紛 二審 民事 瀘州市中級人民法院 2019-04-09

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：四川省瀘州市江陽區，統一社會信用代碼：91510500904703XXXX。
負責人：王X，總經理。
委托訴訟代理人：郭XX，四川辭鑒律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：瀘州市納溪區人民XX，住所地：四川省瀘州市納溪區，統一社會信用代碼：12510403451076XXXX。
法定代表人：丁XX，院長。
委托訴訟代理人：楊XX，四川酒城律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人瀘州市納溪區人民XX（以下簡稱“納溪人醫”）醫療責任保險合同糾紛一案，不服四川省瀘州市納溪區人民法院（2018）川0503民初3453號民事判決，向本院提出上訴。本院于2019年2月19日立案后，依法組成合議庭，通過聽證程序進行了審理。上訴人某保險公司委托訴訟代理人郭XX、被上訴人納溪人醫委托訴訟代理人楊XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
某保險公司上訴稱，本案中，某保險公司不應支付納溪人醫醫療責任保險金及由此而產生的律師代理費。納溪人醫向法庭出示的病歷資料證據證明，為劉偉診治和手術的醫生為王庭芳醫生，納溪人醫為了回避王庭芳不在保單登記醫務人員名單范圍，以證人證言來改變這一事實，一審違背證據的“三性”原則，采信納溪人醫的不實主張，錯誤將違反客觀病歷支撐的證人證言作為本案的定案依據，導致一審判決認定事實不清，適用法律錯誤。請求：依法撤銷原審判決，改判納溪人醫自行承擔第三人劉偉的損失及因此而產生的律師代理費、案件訴訟費。
納溪人醫辯稱，一、一審法院判決認定事實清楚，原審認定對患者劉偉實施手術的醫生是羅親良，有醫療清單、納溪人醫入院卡、王庭芳的證明、劉偉母親的調查筆錄證實；二、一審適用法律正確，根據保險合同約定，上訴人依法應當支付被上訴人保險金。請求維持原判，駁回上訴人的上訴請求。
某保險公司向一審法院起訴請求：2017年1月5日，其與某保險公司簽訂醫療責任保險合同約定“在保險期間，納溪人醫的醫務人員在診療活動中對患者造成人身傷害承擔民事賠償責任的，可以在保險責任限額范圍內向某保險公司理賠”，2017年1月24日，納溪人醫的醫務人員羅親良在對患者劉偉進行“角膜異物取除術”時，因操作不當造成劉偉左眼損傷致十級傷殘，經法院調解，納溪人醫賠償劉偉各項損失72000元，并支付四川酒城律師事務所代理費6000元。后納溪人醫根據合同約定多次聯系某保險公司理賠未果，故起訴要求判令要求保險公司給付保險金78000元，并承擔本案訴訟費。
一審法院認定事實：對當事人無異議的下列證據，一審法院予以確認并在卷佐證。1、納溪人醫法人證書、醫療機構執業許可證、某保險公司營業執照;證明訴訟主體資格。2、納溪人醫與羅親良訂立的勞動聘用合同、納溪人醫與王庭芳訂立的返聘人員合同、二者的身份信息及執業證書；證明二人系納溪人醫依法聘用的醫務人員。3、醫療責任保險（2011版）保險單、投保單、保險條款、參保名單、保險費發票；證明納溪人醫、某保險公司訂立醫療責任保險合同，羅親良系參保醫務人員，王庭芳未參保的事實。4、一審法院審理的劉偉醫療損害責任賠償糾紛一案[（2017）川0503民初2240號]案卷材料。證明納溪人醫因醫務人員對患者劉偉實施的醫療行為存在明確過錯，依法賠償劉偉人身損害損失72000元，并支付6000元民事代理費的事實。
對當事人有爭議的證據和事實，一審法院認定如下：
1、納溪人醫向一審法院提交有：門診登記簿、手術同意書、住院病人出入院卡片、四川省醫療機構雙向轉診單、王庭芳的書面情況說明、羅親良當庭作出的證言；擬證明劉偉到納溪人醫處就診先由門診醫生王庭芳接診、再由住院部醫生羅親良實施手術。該門診記錄顯示，患者劉偉于2017年1月24日到納溪人醫處就診，癥狀體征為“左眼紅半月”、輔助檢查“角膜異物深”、處理（治療）意見為“取除住院”，備注“建議住院”；該手術同意書顯示，同日，擬對劉偉行“角膜異物取除術”，告知醫師（經治醫師）及手術醫師為王庭芳；該住院病人出入院卡片顯示，同日，王庭芳給劉偉開具了入院卡片；四川省醫療機構雙向轉診單顯示，劉偉的治療經過為：患者入院后在門診檢查，在住院部行角膜異物取出，因患者角膜異物嵌頓較久（約1+月），基質層潰瘍面較大（直徑約2㎜），異物取出致角膜穿孔，到西南醫科大學附屬（醫院）檢查后建議到上級醫院進一步轉治療，轉診醫生簽名為羅親良。王庭芳書面說明：患者劉偉到門診檢查后，囑患者需住院取除，因劉偉拒住院治療，要求門診取除，遂簽訂《手術同意書》，后再三考慮患者眼部角膜異物較深，炎癥重，門診手術確實無法取除，與患者溝通后，門診以“左眼角膜深層異物”收入住院，門診未對劉偉做任何治療。羅親良當庭作證陳述：劉偉先由門診王庭芳接診，發現門診實施手術困難后轉到住院部由其接診，其告知劉偉試著取除后不用住院，征得患者同意后，由其實施取除術，因異物嵌入較深，取出后膿水流入，致患者角膜穿孔，立即讓患者轉院治療；轉診單為其填寫，落款時間雖為2017年1月24日，實際為劉偉轉到上級醫院治療后，因上級醫院需要辦理手續而后補。某保險公司質證稱：門診雖有建議住院治療的記錄，但實際上劉偉并未在納溪人醫處住院治療，醫療機構雙向轉診單系事后補填，案涉《手術同意書》上記明王庭芳是手術醫生，該手術即系王庭芳所行，王庭芳與羅親良的證言不符合客觀實際。
2、一審法院依納溪人醫申請對劉偉母親曹遠貴的調查筆錄。曹遠貴陳述：劉偉因左眼進了水泥渣塊約10天后，感到不適而到納溪人醫處就診，經由門診王姓女醫生接診后，王醫生認為自己的眼睛不太好不便實施手術，建議劉偉住院就診，劉偉到住院部后，由羅姓男醫生接診，并即對劉偉施行了“角膜異物取除術”，術后造成劉偉左眼角膜潰瘍穿孔，致劉偉左眼殘疾。某保險公司質證稱：對法院制作的調查筆錄的真實性無異議，但認為曹遠貴的陳述內容不符合客觀真實。
一審法院審查后認為，本案中，納溪人醫的門診醫生王庭芳、住院部醫生羅親良以及患者母親曹遠貴，三者均陳述患者劉偉到納溪人醫的診療經過是先由門診王醫生診斷、再由住院部羅醫生實施手術，其陳述基本一致；結合劉偉左眼角膜異物嵌入較深、異物嵌入時間較長，手術具有一定難度的病情事實。一審法院認為，納溪人醫提交的門診登記簿、手術同意書、住院病人出入院卡片、四川省醫療機構雙向轉診單、王庭芳的書面情況說明、羅親良當庭作出的證言，以及一審法院對劉偉母親曹遠貴的調查筆錄，證據之間相互可以印證，形成完整的證據鏈條，一審法院依法對前述兩組證據的客觀性、關聯性和合法性予以認證，作為本案案件事實的定案證據。
一審法院依據前述所采信的證據，結合雙方當事人的陳述，確認如下案件事實：
納溪人醫系經國家醫療衛生管理部門核準登記從事醫療護理的事業法人機構，某保險公司系經營財產損失保險、責任保險等保險業務的股份有限公司分公司。2017年1月5日，納溪人醫在某保險公司處投保了“醫療責任保險（2011）版”，并支付了相應保險費用279497元，保險期間為2017年1月5日--2018年1月4日，同時，納溪人醫向某保險公司提供了包含其單位342位醫務人員的“醫療責任保險參保名單”。雙方約定該項保險適用《醫療責任保險（2011）版條款》格式合同，合同約定，在保險期間，納溪人醫參保名單內載明的醫務人員，在診療活動中，因執業過失造成患者人身損害，依法應由納溪人醫承擔民事賠償責任的，可以在保險責任限額范圍內向其理賠；保障項目包括每人責任限額200000元、每次事故免賠5%、法律費用每次事故責任限額20000元等。王庭芳（女，62歲）、羅親良（男，34歲）均系納溪人醫單位的醫務人員，案涉參保名單中，包含有羅親良的信息，未查見王庭芳信息。2017年1月24日，案外人劉偉因左眼不適到納溪人醫處就診，經由王庭芳門診診斷為“左眼異物”，并當即與劉偉簽訂《手術同意書》，擬行“角膜異物取除術”，后王庭芳查得劉偉眼內異物嵌入較深且炎癥較重，無法在門診取除，建議劉偉住院取除并開具了相應“病人入出院卡片”。劉偉遵醫囑至住院部后，由羅親良接診并即行“角膜異物取除術”，術后造成劉偉左眼角膜潰瘍穿孔，劉偉轉至成都愛迪眼科醫院治療終結后，經鑒定其左眼中度視力損害構成十級傷殘。2017年9月7日，一審法院立案受理劉偉訴納溪人醫醫療損害責任糾紛一案，納溪人醫委托四川酒城律師事務所律師代理該案訴訟活動并支付了民事代理費6000元。該案在訴訟中經一審法院委托鑒定：納溪人醫的醫療行為存在明確過錯，與劉偉的左眼損傷后果存在因果關系，建議責任參與度為50-70%；又經一審法院主持調解達成協議，確認由納溪人醫賠償劉偉因案涉醫療事故造成的各項損失72000元。2017年12月4日，納溪人醫向劉偉支付了賠償款72000元。
一審法院認為：根據我國《合同法》的規定，依法成立的合同，自成立時生效，對雙方當事人均具有約束力。本案納溪人醫在某保險公司處投?！搬t療責任保險（2011）版”，且按約履行了交付保險費的義務，依法享有按照保險合同約定主張理賠的權利，某保險公司應當按照保險合同約定履行保險賠付的義務。在案涉保險合同的保險期間，納溪人醫的參保醫務人員羅親良在診療活動中因執業過失造成患者劉偉人身損害，納溪人醫依法賠償患者損失72000元后，可以按照保險合同約定要求被告賠付相應保險金，某保險公司應在保險責任限額范圍內向其理賠。對于某保險公司抗辯提出劉偉的手術是非參保醫生王庭芳所為，與本案審理查明的事實不相符，一審法院不予以采信；但某保險公司提出免除5%保險責任的主張，符合雙方保險合同約定，一審法院依法予以支持。關于納溪人醫因案涉醫療事故支出的6000元民事代理費，屬于雙方保險合同約定的法律費用賠付范圍，某保險公司應當予以賠付。綜上，一審法院確認某保險公司應當向納溪人醫賠付醫療責任保險金74400元（72000元-72000元×5%+6000元）。據此，根據《中華人民共和國合同法》第八條、第四十四條、第六十條、《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條之規定，一審法院判決：由某保險公司支付納溪人醫醫療責任保險金74400元，定于判決生效之日起十日內付清。本案一審案件受理費減半收取875元，由某保險公司負擔（納溪人醫已墊付，由某保險公司在履行前述付款義務時一并支付給納溪人醫）。
本院經審理查明的事實與一審查明的事實一致。
本院認為，本案二審爭議焦點為，2017年1月24日，納溪人醫在對患者劉偉的診治過程中，因未進行最適宜的檢查和正確的治療方法，存在?？谱⒁獠粔虻尼t療過錯行為，對劉偉施行“角膜異物取除術”手術，是醫生羅親良為其施行手術，還是不在納溪人醫參保名單內載明的返聘醫生王庭芳施行，即某保險公司是否根據《醫療責任保險（2011）版條款》合同，承擔納溪人醫對劉偉診治處理過錯行為的醫療責任保險金。就前述爭議焦點，本院綜合評述如下：
根據西南醫科大學司法鑒定中心于2017年10月30日出具的《劉偉醫療損害司法鑒定意見書》（西南醫大司鑒［2017］臨鑒字第680號）記載，劉偉于2016年12月在工地上班時左眼不慎被水泥渣彈傷，立即到貴州遵義市道真人民醫院就診，診斷為“左眼角膜異物”，并行“左眼角膜異物取出”，因異物部位較深，異物未能完全取出，建議患者門診隨訪治療，擇期再次取出異物。
2017年1月24日，劉偉因“左眼水泥嵌頓后疼痛畏光流淚1月”到納溪人醫門診治療，經由門診醫生王庭芳診斷為“左眼異物”，并當即與劉偉簽訂《手術同意書》，擬行“角膜異物取除術”，后王庭芳查得劉偉眼內異物嵌入較深且炎癥較重，無法在門診取除，建議劉偉住院取除并開具了相應“病人入出院卡片”。劉偉遵醫囑至納溪人醫住院部后，由住院部醫生羅親良接診并即行“角膜異物取除術”，由于劉偉的角膜異物是水泥，屬于堿性化學性異物，對眼組織具有腐蝕作用，易引起化學性腐蝕和炎癥反應，第一次在貴州遵義市道真人民醫院并未將異物全部摘除，對左眼潰瘍形成和炎癥、感染的發生奠定了客觀基礎。第二次就診納溪人醫時應收入住院，完善相關術前準備，如眼科超聲、X線、
和核磁共振成像等檢查，以了解眼內情況方可行手術治療，因納溪人醫的盲目手術治療，致后彈力層破裂，房水溢出，導致病情進一步加重和左眼角膜破裂、房水溢出，納溪人醫的診治處理行為存在過失（錯）。術后造成劉偉左眼角膜潰瘍穿孔，劉偉轉至成都愛迪眼科醫院治療終結后，經鑒定其左眼中度視力損害構成十級傷殘。
因納溪人醫對劉偉左眼損傷后的醫療行為存在明確過錯，與患者的損害后果存在因果關系。劉偉于2017年9月7日以醫療損害責任糾紛為由，將納溪人醫訴至一審法院，請求納溪人醫承擔醫療費、護理費、院外護理費、住院伙食補助費、營養費、殘疾賠償金、精神撫慰金、誤工費、續醫費、交通費、鑒定費等共計150686元的70%責任，即賠償劉偉損失105480元。該案在審理過程中，經法院主持調解于2017年11月12日，雙方達成調解協議，由納溪人醫賠償劉偉醫療費、護理費等共計72000元。一審法院為此制作（2017）川0503民初2240號民事調解書。2017年12月4日，納溪人醫依據該生效民事調解書，支付劉偉醫療賠償款等共計72000元。
在保險期間（2017年1月5日零時起至2018年1月4日二十四時止），納溪人醫醫生羅親良作為《醫療責任保險參保名單》一員，在為患者劉偉施行“角膜異物取除術”手術，其診治處理行為存在過失（錯），并由此給患者劉偉造成相關損失，納溪人醫可以根據某保險公司投保的《醫療責任保險（2011版）保險單》（川：51001600404636）以及投保單的約定，向某保險公司進行索賠，某保險公司應在保險責任限額范圍內向其理賠，支付相應的醫療責任保險金。某保險公司未能提供相關證據證明，對劉偉施行“角膜異物取除術”手術不是醫生羅親良施行；同時亦未提供證據證明其有保險條款約定的相關免責情形，應當承擔相應的舉證不能責任，故某保險公司的上訴理由不能成立，依法不予支持。
綜上，上訴人某保險公司的上訴理由均不成立，本院不予支持，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，裁判責任分擔比例適當，依法應予維持。據此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1660元，由上訴人某保險公司承擔。
本判決為終審判決。
審判長　　林樂斌
審判員　　曹天全
審判員　　李　平
二〇一九年四月九日
書記員　　羅玉欣