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（2019）晉08民終333號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 運(yùn)城市中級(jí)人民法院 2019-04-04

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地：運(yùn)城市鹽湖區(qū)、三、四層。
負(fù)責(zé)人：梁XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：焦X，山西碩浩律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：張X甲，男，漢族，住山西省平陸縣。
委托訴訟代理人：柴XX，山西瀛航律師事務(wù)所律師。
原審被告：平陸縣開(kāi)樂(lè)貨物運(yùn)輸有限公司，住所地：平陸縣開(kāi)發(fā)區(qū)。
法定代表人：張X乙，經(jīng)理。
上訴人某保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)某保險(xiǎn)公司）因與被上訴人張X甲、原審被告平陸縣開(kāi)樂(lè)貨物運(yùn)輸有限公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服山西省平陸縣人民法院（2018）晉0829民初1569號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年2月11日立案后，依法組成合議庭對(duì)本案進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：一、請(qǐng)求法院撤銷(xiāo)一審判決，依法改判上訴人少承擔(dān)張X甲的賠償責(zé)任43264元或?qū)⒈景赴l(fā)回重審；2、本案一審、二審訴訟費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)及理由：一審法院認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，適用法律錯(cuò)誤。本案晉Ｍ×××××、晉Ｍ×××××號(hào)車(chē)在我司投保《駕乘人員人身意外傷害保險(xiǎn)》（2013版），其中保險(xiǎn)單中約定“意外傷殘標(biāo)準(zhǔn)使用《附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)（2015）版條款》，即與人身保險(xiǎn)傷殘程度等級(jí)相對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為5%。”一審法院認(rèn)為該合同中約定的意外傷殘使用《附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)（2015）版條款》因違反規(guī)定被保監(jiān)會(huì)發(fā)函停止使用，而適用道路交通事故受傷人員傷殘標(biāo)準(zhǔn)予以計(jì)算，屬事實(shí)認(rèn)定錯(cuò)誤、適用法律錯(cuò)誤。依據(jù)保險(xiǎn)原理及我司與被保險(xiǎn)人簽訂的《保險(xiǎn)合同》的約定，我司對(duì)被上訴人的傷殘賠償金應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)金額與賠付比例進(jìn)行承擔(dān)，即張X甲意外傷殘賠償金額應(yīng)為30萬(wàn)*5%＝15000元，而非按人身?yè)p害賠償方式在保險(xiǎn)限額內(nèi)進(jìn)行賠償。綜上，一審法院認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，適用法律錯(cuò)誤，為維護(hù)上訴人的合法權(quán)益，上訴人依據(jù)《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，特向貴院提起上訴，懇請(qǐng)得到依法裁決。
張X甲辯稱(chēng)，一、首先上訴人單方制定的“殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表”按比例進(jìn)行賠付的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返诰艞l第一款的規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”，因此按照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力”之規(guī)定，被上訴人應(yīng)當(dāng)提供相關(guān)證據(jù)能體現(xiàn)某保險(xiǎn)公司在投保時(shí)已經(jīng)對(duì)相關(guān)免責(zé)條款按照法律規(guī)定進(jìn)行了提示和明確說(shuō)明，同時(shí)在2015年10月12日最高人民法院發(fā)布《關(guān)于在人民法院工作中培育和踐行社會(huì)主義核心價(jià)值觀的若干意見(jiàn)》之后，精選的10起弘揚(yáng)社會(huì)主義核心價(jià)值觀典型案例中的第五起案例：楊某訴某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛案，明確了弘揚(yáng)的價(jià)值：誠(chéng)實(shí)守信。著重闡述某保險(xiǎn)公司的提示、說(shuō)明義務(wù)，是保險(xiǎn)合同領(lǐng)域貫徹誠(chéng)實(shí)信用原則的基本要求。某保險(xiǎn)公司有法定義務(wù)對(duì)其提供的格式條款中的免責(zé)條款進(jìn)行提示和明確說(shuō)明。保險(xiǎn)合同所附帶《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》屬于減輕、免除某保險(xiǎn)公司責(zé)任的格式條款。某保險(xiǎn)公司就保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款，未盡到提示和說(shuō)明義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。二、上訴人單方制定的“殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表”按比例進(jìn)行賠付的標(biāo)準(zhǔn)，也正是因?yàn)檫`反合同的“公平原則”而被保監(jiān)會(huì)責(zé)令停止使用，但是上訴人至今并沒(méi)有就保監(jiān)會(huì)監(jiān)管函的內(nèi)容及所要求的整改方案對(duì)被上訴人進(jìn)行過(guò)告知。并且上訴人使用的《附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)（2015）版條款》是依據(jù)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，因此在該條款無(wú)效時(shí)，被保險(xiǎn)人有選擇權(quán)，且按照法律位階也應(yīng)當(dāng)優(yōu)先使用法律規(guī)定的人身?yè)p害賠償計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。綜上所述，依據(jù)我國(guó)《合同法》第五十六條“合同部分無(wú)效，不影響其他部分效力的，其他部分仍然有效。”的規(guī)定，上訴人應(yīng)當(dāng)按照法律、司法解釋規(guī)定和計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)履行賠付保險(xiǎn)金的義務(wù)。因此懇請(qǐng)依法駁回上訴維持原判。
張X甲向一審法院起訴請(qǐng)求：1、依法判令一、二被告賠償原告醫(yī)藥費(fèi)、住院津貼、殘疾賠償金等共計(jì)73536.21元；2、本案的訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定的事實(shí)：2018年2月3日17時(shí)，原告駕駛登記車(chē)主為被告開(kāi)樂(lè)貨運(yùn)公司的晉Ｍ×××××?xí)xＭ×××××重型半掛牽引車(chē)，在平陸縣圣人××村裝載蘋(píng)果后，行駛至南坡十字路口西路邊綁帳篷時(shí)，不慎從半掛車(chē)上摔下造成原告受傷。被送至平陸縣中醫(yī)醫(yī)院住院治療64天，被診斷為：1、左橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折；2、左舟狀骨骨折。花費(fèi)4092.21元。經(jīng)山西省臨猗司法鑒定中心司法鑒定原告左腕關(guān)節(jié)粉碎骨折構(gòu)成十級(jí)傷殘。傷后誤工期評(píng)定為120日，護(hù)理期評(píng)定為64日，營(yíng)養(yǎng)期評(píng)定為64日。
另查明，2017年1月5日原告與被告開(kāi)樂(lè)貨運(yùn)公司簽訂了分期付款購(gòu)車(chē)協(xié)議書(shū)，購(gòu)買(mǎi)了本案事故車(chē)輛晉Ｍ×××××?xí)xＭ×××××重型半掛牽引車(chē)。晉Ｍ×××××?xí)xＭ×××××重型半掛牽引車(chē)登記車(chē)主為被告開(kāi)樂(lè)貨運(yùn)公司，實(shí)際車(chē)主為原告。晉Ｍ×××××?xí)xＭ×××××重型半掛牽引車(chē)在被告太平洋財(cái)險(xiǎn)運(yùn)城公司投保有駕乘人員人身意外傷害保險(xiǎn)，事故發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)。原告將住院結(jié)算單，出入院證、用藥清單、平陸縣交警大隊(duì)事故證明等原件交被告太平洋財(cái)險(xiǎn)運(yùn)城公司。被告太平洋財(cái)險(xiǎn)運(yùn)城公司在駕乘人員人身意外傷害保險(xiǎn)限額內(nèi)已賠付原告3086.56元。
一審法院認(rèn)為，事故車(chē)輛在被告太平洋財(cái)險(xiǎn)運(yùn)城公司投保有駕乘人員人身意外傷害險(xiǎn)，該保險(xiǎn)合同合法有效。投保人已按約定履行了保險(xiǎn)款給付義務(wù)，被告太平洋財(cái)險(xiǎn)運(yùn)城公司應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。原告的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)4092.21元。意外住院津貼為120元*64天＝7680元。該合同中約定的意外傷殘使用《附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)（2015）版條款》因違反規(guī)定，已被停止使用，故原告的傷殘應(yīng)按道路交通事故受傷人員傷殘標(biāo)準(zhǔn)予以計(jì)算。原告雖系農(nóng)村戶籍，但原告提供的證據(jù)，能夠充分證明原告在城鎮(zhèn)從事運(yùn)輸業(yè)工作、居住，經(jīng)常居住地和主要收入來(lái)源地均為城鎮(zhèn)，其賠償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照本地城鎮(zhèn)居民的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，由被告太平洋財(cái)險(xiǎn)運(yùn)城公司在該保險(xiǎn)約定的30萬(wàn)元限額內(nèi)予以賠償，即：山西省上年度城鎮(zhèn)居民可支配收入29132元，并按傷殘等級(jí)計(jì)算20年，29132元×20年×10%=58264元。因本案訴訟系某保險(xiǎn)公司怠于履行賠償義務(wù)所引發(fā)，不應(yīng)因此加重其他當(dāng)事人的負(fù)擔(dān)，故本案訴訟所產(chǎn)生的鑒定費(fèi)及訴訟費(fèi)用，應(yīng)由被告太平洋財(cái)險(xiǎn)運(yùn)城公司承擔(dān)。被告太平洋財(cái)險(xiǎn)運(yùn)城公司已付3086.56元，應(yīng)從應(yīng)賠付款項(xiàng)中扣除。原告賠償款項(xiàng)計(jì)算如下：醫(yī)療費(fèi)4092.21元+意外住院津貼7680元+傷殘賠償金58264元+鑒定費(fèi)2500元＝72536.21元－已賠付3086.56元元＝69449.65元。綜上依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第一百一十四條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百四十四條規(guī)定，判決：一、被告某保險(xiǎn)公司在判決書(shū)生效后二十日內(nèi)賠付原告張X甲69449.65元。二、駁回原告張X甲的其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)336元，減半收取168元，由被告太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司運(yùn)城中心支公司負(fù)擔(dān)。
二審期間，上訴人提交兩份證據(jù)，證據(jù)一：投保單一份，證明保險(xiǎn)人已經(jīng)盡到了提示和說(shuō)明義務(wù)，并且投保人也出具了說(shuō)明并加蓋了公章。證據(jù)二：保險(xiǎn)條款一份，證明保險(xiǎn)金的給付比例。被上訴人質(zhì)證認(rèn)為，投保單是在上訴人已經(jīng)出具保險(xiǎn)單之后，上訴人的工作人員為了補(bǔ)充自己的投保資料才讓投保人在該投保單上蓋章的，并不是投保之前。對(duì)條款，首先無(wú)論是受益人還是投保人，均未收到上訴人提交的保險(xiǎn)條款，并且投保單上顯示適用的是2013版保單，其在向投保人出具的正式保單上，適用的是2015年條款，即上訴人本身對(duì)自己所使用的條款都未做出準(zhǔn)確和相關(guān)的告知，造成了投保單與保單所做出的特別約定不相符，根據(jù)上訴人提交的投保單，可證實(shí)上訴人未對(duì)特別約定進(jìn)行明確的說(shuō)明提示義務(wù)。因被上訴人對(duì)投保單的真實(shí)性沒(méi)有提出異議，對(duì)該證據(jù)的真實(shí)性本院予以確認(rèn)。其他查明的事實(shí)與原審查明的事實(shí)一致。
本院認(rèn)為，本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)為上訴人是否應(yīng)按照保單中約定的《附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)（2015）版條款》進(jìn)行賠償。最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返诰艞l規(guī)定：保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的&
;免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款&
;。《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確的說(shuō)明；未作提示或者說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。”本案中的《附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)（2015）版條款》中關(guān)于人身保險(xiǎn)傷殘程度等級(jí)相對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，依法屬于免責(zé)條款，上訴人沒(méi)有證據(jù)證明其向被上訴人盡到了提示和說(shuō)明義務(wù)，該條款依法不產(chǎn)生法律效力。原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持；上訴人上訴請(qǐng)求無(wú)事實(shí)依據(jù)，本院不予支持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)882元，由上訴人某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　高軍武
審判員　　王曉明
審判員　　胡東革
二〇一九年四月四日
書(shū)記員　　張　波