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（2019）湘09民終12號 人身保險合同糾紛 二審 民事 益陽市中級人民法院 2019-03-04

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地湖南省益陽市赫山區。
負責人：陳X，該公司總經理。
委托訴訟代理人：乙，湖南理定明律師事務所律師，代理權限為特別授權。
被上訴人（原審原告）：甲，男，漢族，住湖南省湘陰縣。
法定代理人：劉XX（甲之母），女，漢族，住湖南省桃江縣。
法定代理人：李XX（甲之父），男，漢族，住湖南省湘陰縣。
委托訴訟代理人：王XX，湖南博敏律師事務所律師，代理權限為特別授權。
上訴人某保險公司（以下簡稱某保險公司）因與被上訴人甲人身保險合同糾紛一案，不服益陽市赫山區人民法院（2018）湘0903民初4002號民事判決，向本院提出上訴，本院立案后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司之委托訴訟代理人乙，被上訴人甲之委托訴訟代理人王XX均到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷一審判決，改判核減賠償款28000元。事實和理由：依據保險合同約定，本案應依據傷殘等級并按照合同約定的賠付比例支付賠償金。
甲辯稱，某保險公司向投保人發放的告知卡未約定賠償標準，投保人也未在保險合同上簽字確認，該保險條款不屬于保險合同的組成部分，作為免責條款亦未盡到提示、明確說明義務，應屬無效條款。
甲向一審法院起訴請求：1、判令某保險公司賠償甲各項經濟損失合計48742.24元；2、訴訟費由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：甲之法定代理人于2016年9月經桃江縣桃花江初級中學為甲在某保險公司處投保學生幼兒意外傷害綜合保險（13版）一份，其中主險為意外傷害，附加險為疾病身故全殘、意外門診醫療、意外醫療，保險期限：自2016年9月1日00：00：00起至2017年2月28日00：00：00止，該份保單約定被保險人意外殘疾保險金額35000元／半年，意外門診醫療保險金額5000元／半年／人，意外住院醫療保險金額25000元／半年／人。原告交納保險費40元后，學校向學生發放了學生綜合保險告知卡一份,告知意外殘疾保險金35000元，意外住院醫療金25000元。2016年12月14日下午，甲在上體育課時摔傷，在桃江縣中醫院診斷為左肱骨髁上粉碎性骨折，住院用去治療費3172元。后轉中南大學湘雅醫院診斷為左肱骨髁上骨折，住院用去治療費46475.12元。期間門診費共用1918.54元。2018年7月經益陽市銀城司法鑒定所鑒定甲構成九級傷殘，事故發生后，桃江縣醫療保險管理所分兩次共給付甲13546元，某保險公司也向甲給付13176.3元。
一審法院認為，保險合同系雙方真實意思表示，不違反法律規定，合同合法有效。該保險條款系格式合同，約定被保險人意外傷殘保險金35000元，但某保險公司沒有約定傷殘等級賠償標準，也未通過其他方式提請甲注意免除或限制其責任的條款，故某保險公司應在保險限額內足額向甲給付35000元；對意外住院醫療保險金額為25000元，甲住院共花費醫療費49647.12元，扣除已報銷13546元，還剩32929.12元，按照保單約定的給付比例90%，某保險公司仍應在保險限額內足額向甲給付25000元；意外門診醫療保險金額5000元，甲門診費用1918.54元，某保險公司應當在實際支出范圍內予以給付。以上三項費用除去某保險公司已經給付13176.3元，仍應在保險合同約定的賠償數額內給付甲48742.24元。據此依照《中華人民共和國合同法》第三十九條、第六十條，《中華人民共和國保險法》第十四條規定，判決：某保險公司于判決生效后十日內給付甲保險金48742.24元。案件受理費1018元，減半收取509元，由某保險公司負擔。
二審中，當事人均未提交新證據。
一審判決查明的本案基本事實清楚，本院依法予以確認。
本院認為，本案爭議的焦點問題是：本案意外傷殘保險金應如何認定。根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。本案中，某保險公司主張依據保險合同約定，應依據傷殘等級并按照條款約定的賠付比例支付賠償金，學生幼兒人身意外傷害綜合保險（2013版）條款第八條第二部分約定，被保險人自意外傷害發生之日起180日內以該次意外傷害為直接原因至本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準》所列殘疾之一的，保險人按本保險合同所載的該被保險人意外傷害保險金額及該項殘疾所對應的給付比例給付殘疾保險金。《人身保險傷殘評定標準》亦載明，本標準對功能和殘疾進行了分類和分級，將人身保險傷殘程度劃分為一至十級，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%。該條款對某保險公司在賠償限額內的責任進行限制，屬于限制某保險公司賠償責任的責任免除條款。某保險公司應當對該責任免除條款盡到提示和明確說明義務。本案中，某保險公司所提交證據不足以達到其主張的對免責條款已盡到提示與明確說明義務的證明目的，甲對此亦不予認可，故相應免責條款不產生效力，對某保險公司的上訴請求本院不予支持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回。一審判決認定本案基本事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費500元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　夏　蓉
審判員　劉文煜
審判員　熊文佳
二〇一九年三月四日
書記員　曹　敏