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（2018）津01民終9286號 責任保險合同糾紛 二審 民事 天津市第一中級人民法院 2019-02-18

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地天津市河西區-2201。
主要負責人：熊XX，總經理。
委托訴訟代理人：姚XX，北京煒衡（天津）律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：天津聯興達自行車配件制造有限公司，住所地天津市靜海區。
法定代表人：王XX，經理。
委托訴訟代理人：閆XX，天津觀潮律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人天津聯興達自行車配件制造有限公司(以下簡稱聯興達公司)責任保險合同糾紛一案，不服天津市靜海區人民法院（2018）津0118民初3411號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年11月22日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷一審判決，依法改判駁回被上訴人聯興達公司的一審全部訴訟請求；一、二審訴訟費由被上訴人聯興達公司承擔。事實和理由：一審法院認定基本事實不清，適用法律錯誤。本案是保險合同糾紛，并非工傷待遇糾紛，根據合同條款，保險人承擔的是傷殘比例賠償責任，并不是依據勞動仲裁的調解書進行賠償。
聯興達公司辯稱，不同意上訴人的上訴請求。上訴人經一審法院合法傳喚無故不到庭參加訴訟,應視為放棄質證的權利,上訴人應承擔相應的法律責任。一審判決認定事實清楚，適用法律正確。請求駁回上訴，維持原判。
聯興達公司向一審法院起訴請求:依法判令某保險公司立即向聯興達公司支付保險賠付款66322.24元，其中在醫療費保險限額內賠償4322.24元，在傷殘賠償限額內賠償62000元，本案訴訟費由某保險公司負擔。
一審法院認定事實：聯興達公司作為被保險人，與某保險公司在2017年2月17日簽訂《雇主責任險保險合同》一份，保單號為P0103784（SWE），保險期限自2017年2月18日起至2018年2月17日止,保費為11550元，本保險合同中含雇員清單，聯興達公司雇員人數為11人，其中包括雇員王濤。雙方在保險合同中特別約定：每人意外傷殘、死亡最高賠償限額為人民幣300000元,每人意外事故導致醫療費用賠償限額為人民幣20000元，意外醫療免賠額每人每次事故100元，意外醫療報銷比例為90%。本保險承保被保險人依法對其雇員進行的工傷賠償項目及賠償金額，賠償項目包括：死亡賠償、傷殘賠償、醫療費賠償、誤工費賠償、住院伙食補助賠償、陪伴費用、殘疾用具或假肢費用賠償、交通費住宿費賠償、法律費用賠償等。傷殘賠償項目包括：一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、傷殘津貼、生活護理費等；賠償金額為一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、傷殘津貼、生活護理費的總和。意外事故導致醫療費用：擴展合理且必需的非醫保用藥。醫療費用包括急救費、門診檢查、門診治療及住院治療，門診治療費用最高限額為人民幣3000元。合同中還對雙方其他的權利義務進行了約定。合同簽訂后，聯興達公司依約于2017年2月17日17：50分交納保費11550元。2017年4月11日，聯興達公司雇員王濤在工作中致傷，入院天津市靜海區中醫醫院治療7天，其傷情診斷為左手拇指擠壓傷伴甲床斷裂術后，王濤由此產生醫藥費4322.24元，均由聯興達公司支付。2017年6月26日，經天津市靜海區人力資源和社會保障局認定，王濤工作中致傷情況屬實，屬于工傷情形，停工留薪期為4個月。2017年8月23日，天津市靜海區勞動能力鑒定委員會出具津靜鑒字（2017）1463號勞動能力鑒定結論書，鑒定王濤左拇指末節指骨骨折為傷殘十級。2018年4月12日，王濤因工傷待遇事宜向天津市靜海區勞動人事爭議仲裁委員會提起申請，經該仲裁委員會津靜勞人仲置調字（2018）第0008號仲裁調解書調解，聯興達公司一次性支付雇員王濤一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪期工資，共計人民幣62000元。2018年3月26日，聯興達公司將上述賠償款分兩次經中國工商銀行股份有限公司天津海韻支行如數轉賬支付給王濤。同日，王濤為聯興達公司出具收條一份。
一審法院認為，聯興達公司與某保險公司簽訂的《雇主責任險保險合同》，系雙方真實意思表示，為合法有效合同，予以確認。合同訂立后，雙方應按照合同約定履行各自義務，聯興達公司依約交納了保險費用，其職工王濤在保險期間內發生保險事故，聯興達公司要求某保險公司按保險合同約定在傷殘賠償、醫療費用賠償限額內進行賠償，不違反法律規定，予以支持，但聯興達公司主張的醫藥費數額計算有誤，根據保險合同條款特別約定第2條的內容，每次事故每人絕對免賠人民幣100元，醫療費用報銷比例為90%，故某保險公司應在醫療費用賠償限額內給付聯興達公司醫藥費4222.24元（已扣除絕對免賠人民幣100元）的90%，為3800.01元。因天津市靜海區人力資源和社會保障局已依法確認王濤為工傷，天津市靜海區勞動能力委員會鑒定王濤傷情為傷殘十級，并確定停工留薪期4個月，天津市靜海區勞動人事爭議仲裁委員會調解聯興達公司支付王濤各項損失共62000元，以上結論具有合法性、客觀性與真實性，能夠證實王濤實際損失情況，且聯興達公司提交的雇員王濤在天津市靜海區中醫醫院的醫藥費票據、住院病案、診斷證明書、費用明細及銀行轉賬記錄、收條等證據，亦能夠證實聯興達公司為其雇員王濤墊付醫療費以及已實際賠償其62000元的事實，故某保險公司應當在保險合同約定的賠償范圍內予以賠償。某保險公司經傳票傳喚，未出庭參加訴訟，亦未提交書面答辯意見，應視為放棄抗辯的權利。綜上所述，依據《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條，《最高人民法院關于適用的解釋》第九十條,《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十四條之規定，判決：“被告某保險公司于本判決生效后十日內在傷殘賠償限額內賠償原告天津聯興達自行車配件制造有限公司保險金62000元；在醫療費用賠償限額內賠償原告3800.01元；以上共計65800.01元。如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費729元，由被告某保險公司負擔”。
二審中，當事人沒有提交新證據。本院審理查明的事實與一審法院一致，本院對一審法院查明的事實予以確認。
經本院主持調解，雙方當事人各執己見，未能達成調解協議。
本院認為，本案的爭議焦點為上訴人某保險公司應賠償被上訴人聯興達公司保險金的數額問題。聯興達公司與某保險公司簽訂的《雇主責任險保險合同》，系雙方真實意思表示，合法有效。被上訴人聯興達公司職工王濤在保險期間內發生保險事故，上訴人某保險公司應在保險合同約定的責任范圍內承擔支付保險金的責任。天津市靜海區人力資源和社會保障局已依法確認王濤為工傷，并出具了《認定工傷決定書》，上訴人某保險公司應當理賠。關于被上訴人訴請的醫療費問題，一審法院對醫療費按照雙方合同約定的賠付標準及比例判決，并無不當。關于雇員傷殘賠償金額問題，根據雙方保險合同約定，傷殘賠償以勞動仲裁調解書或法院判決書最終裁定賠償金額賠付，條款中傷殘等級賠償限額比例與勞動仲裁調解書或法院判決書相左的，賠償金額以勞動仲裁調解書或法院判決書最終裁定賠償金額為準，以保單賠償限額為限。天津市靜海區勞動人事爭議仲裁委員會出具的仲裁調解書已確定賠償項目為一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪期工資，故上訴人不同意按照仲裁調解書進行賠償沒有事實及法律依據，不予支持。現被上訴人聯興達公司已將仲裁調解書的賠償數額實際賠付雇員王濤，被上訴人聯興達公司主張的賠償項目符合保險合同的約定，予以支持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求均不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條第一款、第一百七十條第一款第一項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1445元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　李　權
代理審判員　豆　艷
代理審判員　劉　芳
二〇一九年二月十八日
法官　助理　孔嬌陽
書　記　員　張　磊