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（2019）豫14民終265號 人身保險合同糾紛 二審 民事 商丘市中級人民法院 2019-02-26

上訴人（原審被告）：某保險公司。
代表人：張國勇，該公司經理。
委托訴訟代理人：段XX，男，漢族，住河南省鄭州市金水區。該公司員工。
被上訴人（原審原告）：孫XX，女，漢族，住河南省夏邑縣。
委托訴訟代理人：張X、侯XX，河南言華律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人孫XX人身保險合同糾紛一案，不服河南省夏邑縣人民法院（2018）豫1426民初6400號民事判決，向本院提起上訴。本院受理本案后，依法組成合議庭，開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人段XX，被上訴人孫XX的委托訴訟代理人張X、侯XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷原判，發回重審或依法改判某保險公司承擔合理的賠償責任。事實與理由：孫XX的訴訟證據違反了保險條款約定。根據保險條款第二條：（一）對被保險人所支出的必要合理的、符合當地基本醫療保險主管部門規定可保險的醫療費用，保險人扣除本保險合同中約定的免賠額后，在保險金額范圍內，按約定給付比例給付醫療保險金。第六條：（一）被保險人支出醫療費用的，由保險金申請人填寫保險金給付通知書，并憑下列證明和資料向保險人申請給付保險金：4.二級以上（含二級）醫院或者保險人指定或認可的醫療機構出具的診斷書、病例及醫療費用原始收據；而本案孫XX并未提供原始收據，并且某保險公司也僅應在符合當地基本醫療保險主管部門規定可報銷的醫療費用內承擔保險責任。根據保險條款第六條：（二）被保險人若通過其他途徑獲得了部分醫療費用的補償并無法提供醫療費用原始憑證時，需提供醫療費用憑證復印件，同時出具注明已給付比例和金額，加蓋支付費用單位公章的分割單等相關證明，保險人按本保險合同在剩余醫療費用內承擔保險責任。該條內容非常明確，需提供原始收據在其他單位獲得的補償情況，以防止取得的補償額度大于其他醫療費用花費額度，防止不當得利的情形。本案經一審查明的事實，孫XX系通過手機進行的投保，其在投保過程中必須選擇同意保險條款才能支付保險費，保險合同才能成立。因此，孫XX在投保時已經同意保險條款的內容。
孫XX答辯稱：原審認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
孫XX向一審法院起訴請求：判令某保險公司賠付其保險金共計賠付其保險金共計6599.43元，并承擔訴訟費。
一審法院認定事實：2017年7月29日，孫XX在某保險公司處購買了保險，其中包括主險人身意外傷害險100000元和附加險意外傷害醫療費用10000元、意外傷害生活津貼保險9000元，保險期間為2017年7月30日至2018年7月29日。2018年1月底，孫XX騎電動車不慎摔倒，后被送至夏邑縣第二人民醫院住院治療22天，支付醫療費用5499.43元，該次意外事故發生在保險期間內，孫XX向某保險公司索賠未果，訴至法院。
一審法院認為，孫XX與某保險公司簽訂人身意外傷害保險，系雙方的真實意思表示，孫XX交納保險費，某保險公司收取了保險費并出具了保險單，保險合同依法成立有效。雙方均應當按照保險合同的約定行使權利、履行義務。按照保險條款特別約定第7條“人身意外傷害責任限額100000元，人身意外醫療10000元、免賠額100元，100%賠付”。某保險公司應賠付孫XX醫療費5399.43元。按照第3條“單次住院最多給付30天，每次免賠3天，住院津貼每天50元”。某保險公司應賠付孫XX住院津貼（22天—3天）×50元=950元。孫XX請求超出的部分不予支持。依據《中華人民共和國保險法》第五條、第十二條、第十三條、第十四條之規定，判決：一、被告某保險公司于判決生效后五日內一次性賠付原告孫XX醫療費5399.43元，住院津貼950元，合計6349.43元。（支付賬號：16×××15，戶名：夏邑縣人民法院執行款專用賬戶，開戶行：中國農業銀行股份有限公司夏邑縣支行營業部）；二、駁回原告孫XX的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費減半收取計25元，由被告某保險公司負擔。
二審中，某保險公司提交的證據有：中國人壽財產保險股份有限公司附加意外傷害醫療費用保險條款一份，證明某保險公司在本案中僅賠償補償醫療費的部分。
經庭審質證，孫XX認為某保險公司提交的該份證據不能證明系其投保時某保險公司向其出示的保險條款，不能達到某保險公司的證明目的。
本院經審查認為，某保險公司提交的保險條款不能證明已向孫XX送達和告知，本院不予采信。
本院經審理查明的事實與一審認定的事實一致。
本院認為，本案的爭議焦點為：一審判決對證據的認定及對上訴人保險責任和數額的認定是否適當。本案系人身保險合同糾紛，某保險公司對與孫XX之間成立人身保險合同關系以及孫XX發生保險事故的真實性未提出異議，本院予以采信。關于原審對證據的認定是否適當的問題。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第七十條和《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第一百一十一條規定，當事人提交原件有困難情況下可以提交復印件，復印件在有其他證據可以佐證的情況下可以作為認定案件事實的根據。在本案中，根據孫XX的陳述，診斷證明、住院發票和出院證的原件用于其他保險報銷，但其提交的夏邑縣第二人民醫院的診斷證明書加蓋有夏邑縣第二人民醫院診斷證明章、河南省醫療住院收費專用發票加蓋有夏邑縣第二人民醫院北院區住院收費專用章，上述證據與入院記錄、出院記錄、住院病案、檢查報告、費用明細單等材料可以佐證孫XX接受醫院治療及花費醫療費的情況。原審對孫XX提交的診斷證明、住院病歷、醫療費票據、費用明細單的認證并無不當。某保險公司雖然抗辯孫XX未提供原始收據，其不應承擔賠償責任，但本案一、二審中某保險公司均未能向法院提供證據證明其已經向孫XX送達保險條款或明確向孫XX告知該項免賠條款的證據，故某保險公司關于孫XX應提供醫藥費原始單據的抗辯及要求在剩余醫療費用內承擔保險責任的主張均不能成立。綜上，原審認定事實清楚，適用法律正確，某保險公司的上訴請求和理由均不能成立，本院不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費50元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長　劉一宇
審 判 員　周克風
審 判 員　寧傳正
二〇一九年二月二十六日
法官助理　崔　樂
書 記 員　陳家怡