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（2017）湘06民終2443號 人身保險合同糾紛 二審 民事 岳陽市中級人民法院 2018-03-27

上訴人（原審被告）:某保險公司，住所地：岳陽市岳陽樓區(qū)、二、三樓，統(tǒng)一社會信用代碼：91430600673595XXXX。
負責(zé)人：陳X，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：劉X甲，該公司員工。
委托訴訟代理人：劉X乙，湖南漢昌律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：岳陽市通衢興路公司，住所地：岳陽市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)，統(tǒng)一社會信用代碼：91430600186151XXXX。
法定代表人：黃X，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：胡XX，湖南金州（岳陽）律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：曹X，湖南金州（岳陽）律師事務(wù)所實習(xí)律師。
上訴人因與被上訴人岳陽市通衢興路公司（以下簡稱岳陽通衢公司）人身保險合同糾紛一案，不服湖南省岳陽市岳陽樓區(qū)人民法院（2017）湘0602民初3721號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭公開開庭審理了本案，上訴人某保險公司的委托訴訟代理人劉X乙、被上訴人岳陽通衢公司的委托代理人胡XX、曹X均到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：改判駁回岳陽通衢公司的訴訟請求，并承擔(dān)一、二審訴訟費用。具體理由為：1.一審法院沒有查清案件訴訟時效的事實，在岳陽通衢公司未能提供時效中斷證據(jù)情況下，認定本案訴訟時效未超過，判決某保險公司承擔(dān)理賠責(zé)任，存在法律適用錯誤。某保險公司與岳陽通衢公司的保險合同關(guān)系于2013年4月16日起2015年10月15日止，岳陽通衢公司職工周某事故發(fā)生在2013年4月16日當天，保險抄單顯示周某系在工地上騎摩托車摔傷致殘，是否為工作原因致殘尚不清楚，其負有及時上交理賠材料，及時申請理賠的義務(wù)。但上訴人的系統(tǒng)一直未能錄入及上傳周某的理賠資料，上訴人已按系統(tǒng)超時效自動予以結(jié)案。故某保險公司認為一審法院就訴訟時效事實認定及訴訟時效法律適用存在錯誤。2.一審法院未對本案保險合同約定傷殘等級的賠付標準適用比例進行認定，某保險公司僅按照保險合同約定按人傷標準登記進行理賠。一審法院全額支持岳陽通衢公司的主張有失偏頗。
岳陽通衢公司辯稱：1.本案傷者周某系岳陽通衢公司施工人員，該事故為工傷，岳陽通衢公司已在事故發(fā)生后的規(guī)定時限內(nèi)向某保險公司報案，并及時提交了相應(yīng)理賠材料。周某在完成項目部采購任務(wù)后，乘坐二輪摩托車返回工地，發(fā)生交通事故致殘，隨后，岳陽通衢公司工作人員迅速向某保險公司報了案。某保險公司的工作人員在勘察事故現(xiàn)場后，按流程上報并在保險系統(tǒng)中立案，一審?fù)彆r，某保險公司也未對周某致傷原因提出異議，也未提出任何證據(jù)證明該事實并非工作原因?qū)е隆Ｆ浯危狸柾ㄡ楣疽雅c傷者達成協(xié)議，向其賠償醫(yī)療費、傷殘費及營養(yǎng)費等共計人民幣80多萬元，若傷者周某非因工負傷，岳陽通衢公司根本對其無賠償義務(wù)。2.保險事故發(fā)生至今，岳陽通衢公司一直就賠償問題向某保險公司主張權(quán)利，并于2017年6月15日依法向人民法院提起訴訟，本案未過訴訟時效，某保險公司以自有的理賠系統(tǒng)自動結(jié)案為由，認定訴訟時效已過，其主張依法不應(yīng)予以支持。3.傷者周某傷殘程度已經(jīng)湘西州天順司法鑒定所司法鑒定，傷殘等級為一級傷殘，根據(jù)保險合同約定應(yīng)全額支付賠償金30萬元，不存在免賠比例。某保險公司應(yīng)按合同約定支付最高額保險金30萬元。
岳陽通衢公司向一審起訴請求：判令某保險公司向該公司支付保險理賠金350000元及遲延履行利息（利息計算至實際清償之日止）,由某保險公司承擔(dān)本案訴訟費用。
一審法院認定事實：2013年，岳陽通衢公司承接湖南省龍山（湘鄂界）至永順高速公路土建工程第十六段修建項目，設(shè)立“岳陽通衢公司龍永高速公路第十六合同段項目經(jīng)理部”,該項目部為該公司聘用的施工人員于2013年4月向某保險公司投保了“建筑工程團體人身意外傷害保險”與附加“意外傷害醫(yī)療保險”。2013年4月9日，岳陽通衢公司項目經(jīng)理部向某保險公司支付保險費272771.33元后，某保險公司向岳陽通衢公司出具了《建筑施工人員團體意外傷害保險單》，約定項目部提交的施工人員名單中的人員作為被保險人每人人身意外傷害保險限額為300000元，醫(yī)療保險限額為50000元，保險期限自2013年4月16日至2015年10月15日止。2013年4月16日下午，岳陽通衢公司施工人員周某在龍永高速公路第十六合同段高家臺1號6號墩作業(yè)時受傷，經(jīng)送至永順縣人民醫(yī)院治療診斷為脊椎爆裂性骨折及左側(cè)椎板骨折，岳陽通衢公司支付了周某住院期間治療費用56015.50元,傷者周某的事故傷情于2013年10月17日經(jīng)湘西州天順司法鑒定所法醫(yī)認定構(gòu)成一級傷殘。岳陽通衢公司與傷者周某達成工傷賠償協(xié)議，賠付其傷殘賠償金等損失共計850500元；岳陽通衢公司并在事發(fā)后2014年5月20日向某保險公司申請保險理賠。某保險公司接受了岳陽通衢公司的報案，并入該公司保險系統(tǒng)記錄，但至本案訴訟前，岳陽通衢公司僅接到某保險公司的口頭通知拒賠并已結(jié)案，為此，岳陽通衢公司提起訴訟要求某保險公司保險賠付。一審法院庭審中，岳陽通衢公司、某保險公司對被保險人周某發(fā)生保險事故，就醫(yī)產(chǎn)生醫(yī)藥費金額56015.50元、事故賠償金850500元均予以確認，僅就案件訴訟時效產(chǎn)生爭議。一審法院認為，本案系岳陽通衢公司施工人員周某發(fā)生保險事故，岳陽通衢公司支付傷者(被保險人)醫(yī)藥費用及向被保險人一次性賠付事故損失后，被保險人將其人身保險合同利益整體轉(zhuǎn)讓給投保人即岳陽通衢公司，岳陽通衢公司進而以受益人名義請求保險人某保險公司在建筑工程團體意外保險及附加險意外傷害醫(yī)療保險限額內(nèi)承擔(dān)保險責(zé)任而發(fā)生的糾紛，故案由為人身保險合同糾紛。岳陽通衢公司、某保險公司均當庭予以確認涉案保險合同依法成立合法有效，合同及其附隨的保險條款對岳陽通衢公司、某保險公司均具有法律約束力，因此岳陽通衢公司、某保險公司應(yīng)當依照建筑施工人員團體意外保險合同約定及保險條款規(guī)定依法享有合同權(quán)利，并履行合同義務(wù)。岳陽通衢公司在施工人員（被保險人）周某險事故后，已及時向某保險公司報案并申請理賠，某保險公司亦錄入保險系統(tǒng)記錄，但雙方就申請理賠資料交接，岳陽通衢公司當庭表示因某保險公司理賠部人員更換未交接導(dǎo)致理賠不到位，某保險公司則表示岳陽通衢公司未交付理賠資料視為放棄理賠申請，系統(tǒng)做結(jié)案處理，岳陽通衢公司現(xiàn)起訴主張理賠超過訴訟時效，岳陽通衢公司在保險期間內(nèi)已及時向某保險公司報案，即視為提出保險理賠申請，某保險公司未及時指導(dǎo)岳陽通衢公司提交理賠所需材料，以及未及時核實保險事故具體情況，某保險公司以岳陽通衢公司申請理賠超過訴訟時效，理由不成立，故對人壽財險岳陽市支公司的上述答辯意見不予采信，某保險公司應(yīng)依照保險合同約定向原告支付保險理賠金。岳陽通衢公司起訴要求某保險公司支付延遲支付保險理賠金期間的利息，因無證據(jù)證實岳陽通衢公司、某保險公司全面交接保險理賠資料，涉案保險事故遲遲未獲賠付，岳陽通衢公司亦有一定的責(zé)任，故對岳陽通衢公司的這一訴訟請求不予支持。據(jù)此，一審法院根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十四條、第三十九條第一款、第四十條第一款、《中華人民共和國合同法》第七十九條、第八十一條、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十條、第十一條的規(guī)定。判決
判決：一、由某保險公司就2013年4月16日被保險人周某保險事故產(chǎn)生事故損失在建筑施工人員團體意外保險限額內(nèi)向岳陽通衢公司支付保險理賠金300000元。二、由某保險公司就2013年4月16日被保險人周某保險事故發(fā)生醫(yī)藥費在意外傷害醫(yī)療保險限額內(nèi)向岳陽通衢公司支付保險理賠金44732.40元[（56015.50元-100元）×80%]。上述應(yīng)支付的款項限當事人在判決生效之日起十日內(nèi)履行。如未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。三、駁回岳陽通衢公司的其他訴訟請求。一審案件受理費6550元，由人壽財險公司岳陽支公司承擔(dān)。
本院二審期間，某保險公司圍繞上訴請求依法提交了以下證據(jù)：1.建筑施工人員團體意外傷害保險投保單原件；2.湘西自治州公安局交通警察支隊永順縣交警大隊永公交認字（2013）第1023號道路交通事故認定書；3.湖南省永順縣人民法院（2013）永民初字第1078號民事判決書；4.住院病案首頁。證據(jù)1擬證明保險合同的保險期間為2013年4月16日至2015年10月15日，保險承保范圍僅限于施工工地發(fā)生的保險事故，發(fā)生保險事故必須在24小時內(nèi)報案。證據(jù)2-4擬證明岳陽通衢公司員工周某系于2013年4月14日在永順縣路段的交通事故中受傷，并非在龍永高速公路第十六合同段高家臺1號6號墩作業(yè)時受傷，亦不在保險合同約定保險期內(nèi)。岳陽通衢公司提交周某的同事傅某的調(diào)查筆錄并申請證人傅某出庭佐證。傅某出庭證明：1.周某是于2013年4月14日在工作期間因工作原因發(fā)生交通事故，屬于工傷；2.因為與某保險公司是多年的保險合同關(guān)系，為了便于理賠，所以把保險資料進行了變更；3.已支付醫(yī)藥費5萬多元，某保險公司應(yīng)予賠償；4.事故發(fā)生后，一直持續(xù)向某保險公司申請理賠；5.周某在保險范圍內(nèi)。岳陽通衢公司質(zhì)證認為：1.對證據(jù)1的真實性合法性予以認可，但認為出單時間是4月9日，而不是4月16日，故合同生效時間是4月9日；2.保險單上面的保險期間和特別約定均有涂改和修改，且保險單上面內(nèi)容都是某保險公司保險員填寫的。該特別約定在一定程度上免除了保險人的責(zé)任，但沒有充分舉證證明已經(jīng)盡到了提醒的告知義務(wù)，該條款無效；3.保險合同第五條明確約定，在保險期間內(nèi)，被保險人從事建筑施工及與建筑施工相關(guān)的工作時遭收意外傷害，保險人依約給付保險金。周某發(fā)生事故與本條款的約定相符，某保險公司應(yīng)當在保險范圍內(nèi)承擔(dān)保險責(zé)任；4.對發(fā)生交通事故的真實性予以認可，并確定周某受傷時間為2013年4月14日下午16時。某保險公司質(zhì)證認為：這是個交通事故，不屬于工地事故，因此不在保險公司理賠范圍內(nèi)。本院經(jīng)審查認為，某保險公司提供的上述證據(jù)2-4屬于新證據(jù)，能夠證明岳陽通衢公司員工周某受傷的時間、地點，本院予以采信。岳陽通衢公司提供的證人周某的同事傅某的證言，證人應(yīng)陳述客觀事實，不能發(fā)表主觀評判，其對周某事故屬工傷的證言屬主觀評判，本院不予采信。
對當事人二審爭議的事實，本院認定如下：2013年4月，岳陽通衢公司龍永高速公路第十六合同段項目經(jīng)理部將已蓋章的建筑施工人員團體意外傷害保險投保單交給某保險公司業(yè)務(wù)員許潔妮，為其聘用的施工人員向岳陽通衢公司投保“建筑工程團體人身意外傷害保險”與附加“意外傷害醫(yī)療保險”，許潔妮代岳陽通衢公司龍永高速公路第十六合同段項目經(jīng)理部填寫建筑施工人員團體意外傷害保險投保單：投保期間自2013年4月16（有涂改）日零時起，至2015年10月15日二十四時止；特別約定：保險承保范圍僅限于施工工地發(fā)生的保險事故，發(fā)生保險事故必須在24小時內(nèi)報案。之后，某保險公司向岳陽通衢公司出具了關(guān)于投保期間自2013年4月16日零時起，至2015年10月15日二十四時止的中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司（正本）、以及關(guān)于保險承保范圍僅限于施工工地發(fā)生的保險事故，發(fā)生保險事故必須在24小時內(nèi)報案特別約定的建筑施工人員團體意外傷害保險單。2013年4月14日，岳陽通衢公司員工周某在永順縣路段的交通事故中受傷，被送醫(yī)院治療。
本院二審查明的其他事實與一審一致。
本院認為，本案爭議的焦點為：保險合同起始期間的約定和保險合同的特別約定是否有效，被保險人應(yīng)否承擔(dān)賠償責(zé)任。
《中華人民共和國保險法》第十四條規(guī)定：“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔(dān)保險責(zé)任。”本案中，岳陽通衢公司在某保險公司所投“建筑施工人員團體意外傷害保險投保單”保險期間一欄中載明：自2013年4月16日至2015年10月15日止。雖然該投保單上有涂改，但該保險期間與岳陽通衢公司在一審起訴時提供的中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司（正本）證據(jù)和岳陽通衢公司在一審起訴狀中承認的保險期間相互印證，雙方當事人在一審中對保險期間的約定均予以認可。《中華人民共和國保險法》第十七條、十八條規(guī)定，對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。岳陽通衢公司在某保險公司所投“建筑施工人員團體意外傷害保險投保單”特別約定一欄中載明：保險承保范圍僅限于施工工地發(fā)生的保險事故，發(fā)生保險事故必須在24小時內(nèi)報案。雖然該投保單上的特別約定系某保險公司業(yè)務(wù)員許潔妮代為填寫并有涂改，但該特別約定與岳陽通衢公司持有并在一審起訴時提供的建筑施工人員團體意外傷害保險單上的特別約定一致，能相互印證，岳陽通衢公司提供的建筑施工人員團體意外傷害保險單證據(jù)應(yīng)視為某保險公司對特別約定的內(nèi)容以書面形式向投保人作了明確說明。同時，岳陽通衢公司在一審起訴和一審審理時均虛假陳述，周某系2013年4月16日在龍永高速公路第十六合同段高家臺1號6號墩作業(yè)時受傷，足以證明岳陽通衢公司已知上述特別約定，否則，也不會以虛假的受傷原因和受傷地點申請理賠和起訴。本案一審中，岳陽通衢公司提交了載明“投保期間自2013年4月16日零時起，至2015年10月15日二十四時止”的中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司（正本）、載明“保險承保范圍僅限于施工工地發(fā)生的保險事故，發(fā)生保險事故必須在24小時內(nèi)報案”的特別約定的建筑施工人員團體意外傷害保險單；保險期間也是岳陽通衢公司在起訴狀中承認的保險期間；岳陽通衢公司在二審中未提供足以推翻上述約定的相反證據(jù)。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》規(guī)則第七十四條“訴訟過程中，當事人在起訴狀、答辯狀、陳述及其委托代理人的代理詞中承認的對己方不利的事實和認可的證據(jù)，人民法院應(yīng)當予以確認，但當事人反悔并有相反證據(jù)足以推翻的除外。”的規(guī)定，保險合同約定的保險期間和特別約定應(yīng)認定為合法有效。
綜上，岳陽通衢公司員工周某系于2013年4月14日在交通事故受傷，不在保險合同約定的保險期間，不屬于保險合同約定的理賠范圍，某保險公司稱不應(yīng)承擔(dān)理賠責(zé)任的上訴理由成立，本院予以采支持。本案一審判決認定事實不清，處理不當，應(yīng)予糾正。依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第二十三條第一款、《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第十一條，及《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項規(guī)定，判決如下：
一、撤銷湖南省岳陽市岳陽樓區(qū)人民法院（2017）湘0602民初3721號民事判決；
二、駁回岳陽市通衢興路公司的訴訟請求。
本案一審案件受理費6550元，二審案件受理費6550元，合計13100元，由岳陽市通衢興路公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　甘春漢
審判員　　胡伏軍
審判員　　華　雷
二〇一八年三月二十七日
書記員　　曾思平