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（2018）甘11民終711號 人身保險合同糾紛 二審 民事 定西市中級人民法院 2018-07-30

上訴人（原審被告）：某保險公司，住址：臨洮縣洮陽鎮文峰西路國家電網西側。
負責人：王X，系公司經理。
委托訴訟代理人：姬XX，系中華聯合財產保險股份有限公司定西市中心支公司職員。
被上訴人（原審原告）：吳XX，男，漢族，住臨洮縣。
委托訴訟代理人：楊X，甘肅洮鼎律師事務所律師。
上訴人與被上訴人吳XX人身保險合同糾紛一案，不服臨洮縣人民法院（2018）甘1124民初30號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年7月5日立案受理后，依法組成合議庭審理了本案，現已審理終結。
某保險公司向本院提出上訴請求：依法改判某保險公司賠償吳XX傷殘費用15000元。事實與理由：一審法院認定傷殘賠償金與保險合同約定不符。保險合同明確寫明十級傷殘按照保險金額的2.5%進行賠付，傷殘賠償金應為60萬元的2.5%即15000元。
吳XX辯稱，一審判決正確，應予維持。
吳XX向一審法院提出訴訟請求：請求：判令被告向原告支付人身意外傷害保險和意外傷害醫療保險理賠款共計243356.86元；2、本案訴訟費用由被告承擔。事實和理由：原告系甘肅宏翔工程建設有限公司（以下簡稱“宏翔公司”）的工程施工人員。宏翔公司因建設“定西市2014年農村飲水安全項目”土建工程為吳XX等工程施工人員向被告投保了團體人身意外傷害保險和意外傷害醫療保險，該保險合同約定，受傷人員個人醫療費保險限額10萬元，人身意外傷害保險限額60萬元，保險合同有效期間為：2014年10月10日0時-2015年10月4日24時止。2015年7月1日，原告在施工過程中，因工程機械故障，致使原告身體受到損傷。被告作為保險公司，其對事故現場進行調查后，原告就被送至臨洮縣人民醫院，后因原告病情嚴重，轉至蘭州總醫院進行住院治療。治療期間共計花費醫藥費49279.56元。后原告委托甘肅陽光司法醫學鑒定對其傷殘進行鑒定，評定為8級傷殘。
一審法院認定事實：2015年7月1日上午10時左右，吳XX等人在臨洮縣洮陽鎮陽洼村宏翔公司承包的農村飲水安全項目工程工地施工中，在用三輪車運輸工程材料時，三輪車出現機械故障，失控翻車將吳XX等人摔落，致幾人身體受傷。吳XX因傷情嚴重，于當日被送往蘭州蘭州總醫院救治，住院治療17天，共花醫療費49279.56元。出院診斷為：右側脛腓骨開放性骨折；2、右小腿皮膚軟組織損傷；3、左側眼瞼開放性外傷；4、陣發性竇性心動過速。吳XX的傷情經甘肅陽光司法醫學鑒定所鑒定，鑒定結論為：1、根據《勞動能力鑒定－職工工傷與職業病致殘等級》鑒定為八級傷殘；2、被鑒定人后續治療主要包括拍片復查、藥物治療費及二次住院的手術費用，根據目前甘肅省三甲醫院執行的物價標準，約需12000元。
一審法院另查明，宏翔公司于2014年10月9日作為投保人，在被告公司為吳XX等施工人員投保建筑工程施工人員團體意外傷害保險及附加意外傷害醫療保險，工程名稱為“定西市2014年農村飲水土建施工”，地址為臨洮縣、南屏鎮、洮陽鎮，人身意外傷害保險每人保額為600000元，附加意外傷害醫療保險每人保額100000元，保單特別約定：附加意外傷害醫療保險，免賠額100元，賠付比例80%，并以每人保險金額為限。保險期間自2014年10月10日0時至2015年10月4日24時止。附加意外傷害醫療保險條款對于責任免除明確約定：被保險人的下列損失交通費、食宿費、生活補助費、誤工補貼費、護理費，被保險人不承擔給付保險金責任。同時，投保時，宏翔公司在投保單的投保人聲明處簽章，確認被告向其提供了保險條款，對保險條款（特別是保險責任和責任免除部分內容）、公司業務人員的相關說明已了解并完全接受。
一審法院審理中，被告對于原告的傷殘等級申請重新鑒定，經一審法院委托雙方一致選定的甘肅政法學院司法鑒定中心進行重新鑒定，鑒定結論為，參照《人體損傷致殘程度分級》的規定，吳XX的傷殘程度評定為十級傷殘。
綜上所述，一審法院認為,宏翔公司與被告聯保臨洮公司簽訂的保險合同自愿合法，意思表示真實，具有法律效力。被保險人吳XX在保險期限內發生保險事故受傷后，對于因此造成的損失，保險公司應當按照保險合同的約定及相關規定向吳XX進行賠償。在附加醫療傷害保險限額內，對于所花醫療費49279.56元，按合同約定扣除免賠額100元，按80%的比例進行賠付，應賠償39343.65元；殘疾保險金根據中國保險行業協會、中國法醫學會制定發布的《人身保險傷殘評定標準》中規定的“人身保險傷殘程度分為十級，保險金給付比例分為100%至10%，每級相差10%”的計算方式進行理賠，十級傷殘應賠償51386元（25693元/年×20年×10%）。對于原告請求的誤工費、護理費、鑒定費等其他損失，因按投保人簽章確認的保險合同約定，不屬于賠償范疇，原告認為免責條款無效但無證據證實，故對此部分請求不予支持。對于原告依據鑒定機構的建議性意見請求的后續治療費12000元，被告不同意支付，因此數額并非后期必然發生的費用數額，不宜在本案中與已發生的費用一并處理，一審法院不予支持，待實際發生后另行解決。對于被告辯解事故發生地不屬于保險范圍，事發后投保人未及時報案，故不予賠償，及宏翔公司已向原告履行了賠償責任，原告再次主張保險公司賠償不符合合同約定，對醫療費主張應當駁回的意見，經審查認為，涉案意外事故于保險期限內發生在保險合同所約定的施工范圍內，吳XX與宏翔公司簽訂臨時用工協議，屬保險合同的被保險人，被告辯稱宏翔公司未及時報案，但被告方當庭未提供任何相反證據證實事發后未接到投保人報案，其在對現場勘驗調查后亦未作出不予理賠的結論，因被告未及時理賠，宏翔公司作為用工單位先行對原告損失進行賠償且約定保留對保險公司的追償權，雖然在宏翔公司起訴案件中，因宏翔公司作為原告主體不適格被駁回，但此并不意味著被告保險責任的免除，故對以上辯解意見均不予采納，被告應承擔相應的賠償責任。對于被告辯稱的殘疾保險金應按保額60萬元的2.5%進行賠償的意見，因被告對于該計算依據未提交相應有效證據證實，不予采納。對于被告交納的鑒定費，審理中，被告未要求由原告負擔，本院不予處理，由被告自行承擔。
綜上所述，原告的部分訴訟請求成立，應予支持。依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第十七條，《最高人民法院關于適用若干問題的解釋》（二）第十一條、第十三條之規定，判決：一、中華聯合保險公司臨洮縣支公司于判決生效之日起十日內一次性賠償吳XX醫療費39343.65元、殘疾保險金51386元，合計支付90729.65元；二、駁回吳XX的其他訴訟請求。案件受理費4950元，減半收取計2475元，由吳XX負擔1552.50元，中華聯合保險公司臨洮縣支公司負擔922.80元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
本院二審期間，當事人沒有向法院提交新的證據，二審認定的事實與一審法院認定事實一致，本院予以確認。
本院認為，根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示、并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”及《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋》（二）第九條“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的‘免除保險人責任的條款’”的規定，某保險公司應提供十級傷殘按照保險金額的2.5%進行賠付的相關證據，但某保險公司提供的保險條款及投保單等證據中并沒有該條款，故某保險公司的上訴理由不能成立，本院不予支持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1675元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　馬喜林
審判員　　李愛勤
審判員　　王利宏
二〇一八年七月三十日
書記員　　武春紅