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（2018）云29民終164號 人身保險合同糾紛 二審 民事 大理白族自治州中級人民法院 2018-03-20

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地云南省大理白族自治州祥云縣。
負責人：李X甲，總經理。
委托訴訟代理人：王X，云南星震律師事務所律師。特別授權代理。
被上訴人（原審原告）：吳XX，男，漢族，住云南省大理白族自治州祥云縣，系吳云鵬之父。
被上訴人（原審原告）：陸XX，女，漢族，住云南省大理白族自治州祥云縣，系吳云鵬之母。
委托訴訟代理人：伽XX、李X乙，云南正圣律師事務所律師。特別授權代理。
上訴人因與被上訴人吳XX、陸XX人身保險合同糾紛一案，不服云南省祥云縣人民法院（2017）云2923民初1709號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年1月31日立案受理后，依法組成合議庭，于2018年3月9日接待上訴人某保險公司的特別授權代理人王X及被上訴人吳XX、陸XX及其特別授權代理人伽XX、李X乙，對案件事實進行了核實。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1、撤銷云南省祥云縣人民法院(2017)云2923民初1709號民事判決，依法駁回吳XX、陸XX的全部訴訟請求；3、本案一、二審訴訟費由吳XX、陸XX承擔。事實和理由：一、一審中，某保險公司已向一審法院提交了中國人民財產保險股份有限公司意外健康險賠款/費用計算書復印件一份、診斷證明書復印件一份、住院收費票據復印件一份，以上證據證實了吳云鵬在2015年6月17日至2015年7月22日在云大醫院住院治療，當時已確診患有松果體惡性腫瘤，并且，吳云鵬已于2015年11月10日向當時投保的中國人民財產保險股份有限公司進行保險理賠，獲賠26799.49元。一審法院卻認定上述證據與本案無關，系認定事實錯誤，上述證據證實了吳云鵬及其家屬在向某保險公司投保《學生幼兒意外傷害綜合保險及附加疾病身故保險》時故意隱瞞了吳云鵬已確診患有惡性腫瘤的事實，而該事實與本案有關聯，直接影響本案保險合同的效力。即，在吳云鵬及其家屬向某保險公司投保時，保險事故已經發生，在保險事故已經發生的情況下故意隱瞞事實向保險人投保，保險合同應為無效合同。保險的本質特征在于對未來不確定的風險承保，以分散危險。如果危險已經確定發生，則不能再利用保險加以分散。《保險法》第二條規定，“本法所稱保險，是指投保人根據合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發生的事故因其發生所造成的財產損失承擔賠償保險金責任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限等條件時承擔給付保險金責任的商業保險行為”。該法關于保險的定義特別強調“對于合同約定的可能發生的事故”這一要件，如果事故已經發生，自然不再符合保險的要件，保險合同應為無效。并且，在保險合同成立之前已發生保險事故，隨后再投保，具有主觀惡意，系惡意騙保的不誠信行為，違反保險合同法理。如認定保險事故發生后故意隱瞞事實向保險公司投保的保險合同有效，無異于是對于這樣一種欺詐行為的鼓勵和認可。二、一審法院適用法律錯誤，判決某保險公司承擔賠償責任不符合法律規定。《保險法》第十六條第二款規定了在投保人故意不履行如實告知義務時，保險人有權解除合同，同時《保險法》第十六條第二款規定了保險人解除合同的兩年抗辯期。本案中，吳云鵬及其家屬明知其患有惡性腫瘤仍然向某保險公司投保，投保時未如實告知投保前已發保險事故，而且故意在保險合同成立兩年后才請求理賠，導致保險公司無法行使法定解除權。保險合同是射幸合同，對將來是否發生保險事故具有不確定性。但在保險合同成立之前已發生投保事故，隨后再投保，具有主觀惡意，系惡意騙保的不誠信行為，此時不應固守兩年抗辯期的限定，應賦予保險公司解除權。且從《保險法》第十六條第三款看，“自合同成立之日起超過二年保險人不得解除合同”，保險人不得解除合同的前提是自合同成立之日起二年后新發生保險事故。而本案中，保險合同成立時保險事故已發生，不屬于前述條款適用的情形，保險人仍享有解除權，不承擔賠償責任。綜上，某保險公司認為，《保險法》第十六條第三款旨在限制保險人的合同解除權，而合同解除權行使的前提必須是該保險合同有效。本案中，保險合同訂立時保險事故已經發生，投保人故意隱瞞了保險事故已經發生的事實向某保險公司投保，保險合同應為無效合同，某保險公司對保險事故不承擔賠償責任。綜上所述，一審判決認定事實錯誤，請求二審法院撤銷原判，依法改判。
被上訴人吳XX、陸XX辯稱，一、一審法院認定事實正確、清楚，某保險公司稱一審法院事實認定錯誤沒有任何依據。一審中，某保險公司在開庭后提交了《2015年醫學診斷證明》、《中國人民財產保險公司賠款費用計算書》等幾份證據，經過質證，被保險人吳云鵬在投保前已患有惡性腫瘤這一事實吳XX、陸XX和一審法院均認可，并不存在某保險公司在上訴狀中所稱，一審法院未認定該事實及該事實與本案無關的情況。一審法院的判決書中第4頁倒數第6行，在認定被保險人吳云鵬在投保前已患有惡性腫瘤這一事實的基礎上，進一步查明無在案證據證明某保險公司、吳XX、陸XX訂立的保險合同中約定上述情形屬于某保險公司的免責事由;且無在案證據證明在訂立保險合同時，某保險公司就被保險人吳云鵬的有關情況提出過詢問。因此一審法院判定不予采信某保險公司答辯意見。故某保險公司認為一審認定事實錯誤的上訴理由不成立。二、某保險公司稱一審法院適用法律錯誤，判決某保險公司承擔賠償責任不符合法律規定，該理由不成立。《保險法》第十六條第一款規定，訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。在本案中保險人就被保險人吳云鵬的有關情況從未提出過詢問，被保險人及其家屬根本無法告知。《保險法》第十六條第三款規定，保險人的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同;發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。某保險公司在上訴狀中稱吳XX、陸XX故意在保險合同成立兩年后才請求理賠，是對事實的嚴重歪曲，事實上2016年6月被保險人吳云鵬三次到昆明住院治療回祥云后，吳XX就到某保險公司位于祥姚路的營業大廳要求理賠疾病住院醫療費用，但某保險公司工作人員推諉拒絕。在被保險人吳云鵬病逝后，2016年9月吳XX再次到某保險公司位于祥姚路的營業大廳要求理賠疾病住院醫療費用，及疾病身故保險金，某保險公司工作人員沒有明確答復，仍然將吳XX拒之于門外。這兩次理賠要求都是在保險合同成立后兩年內進行的，但保險人既不理賠也不提出解除保險合同的要求，根據《保險法》第十六條第二款規定，保險人的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過二十日不行使而消滅，是保險人自己沒有在法定時限內行使解除權的，而并不是吳XX、陸XX導致的。所以，一審法院適用《保險法》第十六條相應條款有法律依據，有事實為證，根本不存在適用法律錯誤的情況，某保險公司的上訴理由不成立。綜上所述，一審判決事實認定清楚，適用法律正確，程序合法，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
吳XX、陸XX向一審法院起訴請求：1、判令某保險公司向吳XX、陸XX支付吳云鵬的疾病住院醫療費23387.95元（已扣除新農合報賬金額）；2、判令某保險公司向吳XX、陸XX支付吳云鵬的疾病身故保險費30000元。
一審法院認定的事實：2015年8月31日，吳XX、陸XX為就讀于祥云祥華中學的兒子吳云鵬在某保險公司處投保了學生幼兒意外傷害綜合保險13版（該保險系祥云祥華中學統一為1430名學生辦理，保險費由學生家長支出），含意外門診醫療保險2000元、疾病住院醫療保險40000元、意外醫療保險6000元、疾病身故全殘保險30000元、意外傷害保險30000元，保險期間為2015年9月1日0時起至2016年9月1日0時止。2016年1月-7月間，吳云鵬因患有松果體惡性腫瘤、生殖細胞瘤四次住院治療，共支出醫療費人民幣70607.11元，其中新農合補償人民幣32016.29元，大病保險賠付人民幣15202.87元，自行支付人民幣23387.95元。吳云鵬因病于2016年8月29日死亡，于2017年9月21日注銷戶口。
一審法院認為，保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協議。投保人提出保險要求，經保險人同意承保，保險合同成立。保險合同成立后，投保人按照約定支付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任。本案中，吳XX、陸XX為兒子吳云鵬在某保險公司投保了學生幼兒意外傷害綜合保險13版，支出了保險費。吳云鵬在保險期內因病住院并死亡，某保險公司應按保險合同約定承擔保險責任，故吳XX、陸XX要求某保險公司賠償吳云鵬的住院醫療保險金23387.95元和疾病身故保險金30000元的訴訟請求，符合本案事實和法律規定，予以支持。某保險公司關于被保險人吳云鵬在投保前已患有惡性腫瘤，故某保險公司不應承擔保險責任的答辯意見，因無在案證據證明吳XX、陸XX、某保險公司訂立的保險合同中約定上述情形屬于某保險公司的免責事由；且無在案證據證明在訂立保險合同時，某保險公司就被保險人吳云鵬的有關情況提出過詢問，故現某保險公司不能以投保人未盡到相應告知義務作為拒賠的理由，該答辯意見，不予采信。某保險公司關于吳XX、陸XX已向某保險公司進行了理賠，不能再向某保險公司主張理賠的答辯意見，無事實和法律依據，不予采信。綜上，案經合議庭合議，依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十三條、第十六條、第十四條、第三十一條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規定，判決：一、某保險公司在判決生效后五日內賠償吳XX、陸XX被保險人吳云鵬的住院醫療保險金人民幣23387.95元；二、某保險公司在判決生效后五日內賠償吳XX、陸XX被保險人吳云鵬的疾病身故保險金人民幣30000元。案件受理費人民幣1135元，由某保險公司負擔。
二審中，雙方當事人均無新證據提交。
上訴人認為一審認定的案件事實漏認2015年吳云鵬就已確診患有松果體惡性腫瘤、生殖細胞瘤，但該異議與本案無關聯。被上訴人對一審認定的案件事實無異議，故本院對一審認定的案件事實予以確認。
本案的二審爭議焦點為某保險公司是否應對被保險人吳云鵬承擔理賠責任。
本院認為，吳XX、陸XX與某保險公司人身保險合同是在雙方平等、自愿基礎上達成的，屬有效合同，雙方應嚴格按合同履行。被保險人吳云鵬因病死亡后，某保險公司應在保險額內按法律規定和約定予以賠償。某保險公司上訴稱吳XX、陸XX在某保險公司處投保時對被保險人吳云鵬就已患病的情況未向某保險公司說明，存在惡意騙保的情形，不應當承擔賠償義務。根據《中華人民共和國保險法》第十六條第一款規定，某保險公司在與吳XX、陸XX簽訂合同時理應對被保險人的情況進行詢問，而某保險公司卻將全部義務委托吳XX、陸XX之子所在學校集體代為辦理，某保險公司未對吳XX、陸XX之子的身體健康情況進行詢問查明，而收取了吳XX、陸XX的保險費，簽訂了保險合同。事后某保險公司對雙方簽訂的保險合同未提出異議，也未解除雙方合同關系，而是在保險事故發生后以吳XX、陸XX未向某保險公司說明其子患病的情況為由拒絕賠償，于理不通，于法無據，故本院對其上訴請求，不予支持。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，本院不予支持，應予以駁回。一審認定事實清楚，適用法律正確，審判程序合法，二審應予以維持。據此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1135元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　李曉丹
審判員　　蘇春平
審判員　　馬克輝
二〇一八年三月二十日
書記員　　于　瀅