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（2018）閩0824民初266號 人身保險合同糾紛 一審 民事 武平縣人民法院 2018-04-12

原告：甲，女，漢族，學生，住福建省武平縣。
法定代理人：乙(系甲父親)，男，漢族，農民，住福建省武平縣。
委托訴訟代理人：賴XX（系乙胞兄），男，漢族，農民，住福建省武平縣。
被告：某保險公司，統一社會信用代碼91350824705328XXXX，住所地福建省武平縣。
法定代表人：肖XX，經理。
委托訴訟代理人：林XX、羅X，福建正廉律師事務所律師。
原告甲與被告人身保險合同糾紛一案，本院于2018年1月29日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告甲的委托訴訟代理人賴XX，被告某保險公司委托訴訟代理人林XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
甲向本院提出訴訟請求：判令被告賠償原告學生住院醫療保險金15235.9元。事實和理由：原告甲為武平縣第一中學學校學生，2016年8月30日，原告甲在學校通過學校業務員向某保險公司投學生、兒童意外傷害附加住院醫療保險，繳納保險費100元，約定意外傷害醫療保險金額為3000元，住院醫療保險金額為80000元，傷殘意外傷害保險金額20000元，保險期限一年，期限屆滿后可以續保。2017年10月9日原告患未分化型精神分裂癥入住廈門市，2017年12月18日出院，住院70天，花去住院費19018.5元。保險事故發生后原告當即向被告報案，此后，原告向被告提出索賠申請，被告以原告續保不符合規定，在等待期內罹患疾病為由拒絕賠償。計算賠償醫療費：住院（19244.92元-200元）×80%＝15235.9元。綜上所述，“根據《中華人民共和國保險法》第十七條（現十八條）‘保險合同中規定有關于保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力’，對于條款中沒有明確說明不賠的保險責任，保險公司應當賠償。”被告以續保不符合約定為由拒絕理賠，又不能證明自己已經明確向被保險人聲明此免責事項的，該約定條款不發生效力，其次，保險條款責任免除中，也沒有規定續保必面同一保險公司續保，否則，保險人責任免除，為此，被告拒賠無據，特向貴院起訴，請依法裁判。
某保險公司辯稱，1、原告是在合同約定的等待期內罹患疾病，不屬答辯人保險賠償范圍。原告2017年10月9日前往廈門住院治療，屬于合同約定的等待期，因此產生的醫療費用無權主張答辯人賠償；2、原告所患的精神疾病屬于既往病癥，屬于答辯人的責任免除范圍；3、退一萬步講，假設原告的醫療費屬于答辯人保險賠償范圍，則原告主張的醫療費賠償金額，也不符合雙方對醫療費賠償計算的約定。⑴、根據雙方約定，屬于答辯人保險賠償范圍的醫療費應扣除非醫保醫療費金額；⑵、按合同住院醫療賠付標準約定，免賠額為200元，200元至1000元部分給付50%，1000元至5000元部分給付60%，5000元至10000元部分給付70%，10000元至30000元部分給付80%，30000元至80000元部分給付90%，且需提供住院醫療費票據原件，特殊原因無法提供的，需在票據復印件上注明原件去向，有相關簽章注明，賠付比例分段金額不含起數含止數。假設原告的住院醫療費19018.5元是已經扣除非醫保醫療費后的金額，根據分段計算，答辯人應支付原告醫療費的保險金額也僅為13514.8元［①（1000元-200元）×50%=400元；②（5000元-1000元）×60%=2400元；③（10000元-5000元）×70%=3500元；④（19018.5元-10000元）×80%=7214.8元，上述合計為13514.8元］；4、原告的醫療費應當已得到相關合作醫療的賠付，已賠付部分不屬于保險公司的賠償范圍。綜上，原告主張的保險金賠償不符合雙方的約定，原告的主張不應支持，請求法院駁回原告的訴訟請求。
甲圍繞訴訟請求依法提交了以下證據：1、中國大地財產保險公司龍巖中心支公司保單流水號為222000140300006213大地狀元樂、幼兒意外傷害保險單及附屬保險條款說明一份，證明原告每年都有交保險，保險期間自2016年9月1日零時起至2017年8月31日24時止；NO.1702102號某保險公司《致學生家長一封信》一份，證明原告甲已續保，保險期間自2017年9月1日零時起至2018年8月31日二十四時止；2、廈門市仙岳醫院門診病歷、出院小結、疾病證明書、門診收費票據（原件2張，金額分別為203.42元、23元）、住院收費票據（原件在新農合保險處收取，金額為19018.50）、住院費用清單2頁，證明原告發病住院及產生的醫療費情況證據；3、（2018）閩08民終51號龍巖市中級人民法院民事判決書一份，證明類似案件判類情況，主要是保險法第95條。被告質證后認為，原告提供的證據1真實性無異議，但大地保險公司的保單不能證明原告續保的主張，在《致學生家長的一封信》的保險責任中有注明續保者不受90天的等待期，續保是針對同一家保險公司，原告之前的保險是在大地公司投保的，不屬于續保。《致學生家長的一封信》有三點質證意見：①、有90天的等待期；②、原告患的是既往病史，第9條中規定既往病史屬于責任免除范圍；③、即使屬于保險公司的賠償也應扣除非醫保險部分及其他途徑獲得的賠償后剩余部分，按照服務指南第三項的賠償標準及賠付；證據2形式上的真實性無異議，但該組證據中的門診病歷可以證明原告××起于2016年10月，在2017年6月2日入住武平縣，能夠證明原告的疾病屬于既往病史；同時出院小結能夠證明原告是在2017年10月9日入往廈門市仙岳醫院，在入住該院時還屬于學生險的等待期；住院費用醫保中心的蓋章能夠證實原告的醫療費已經得到了基本醫療保險的賠償；證據3真實性無異議，但與本案沒有關系。該判決書是指交通事故因意外而產生的賠償，而本案是因疾病住院引發的賠償，屬于兩種類型的賠償。
被告提供如下證據：中國人民財產保險股份有限公司學生、幼兒安康保險條款、中國人民財產保險股份有限公司附加學生、幼兒意外傷害醫療保險條款、中國人民財產保險股份有限公司附加學生、幼兒住院醫療保險條款各一份，證明保險公司免責條款：即保險等待期、既往病史；已經得到基本醫療保險的應扣減該費用及非醫保部分。原告質證后認為，真實性無異議，連續在不同保險公司投保不屬續保是不符合法律規定的，保險公司都是屬于保監會統一管理的，不存在不屬續保的事實，而且在投保時，保險公司業務員也有說明原告疾病不屬既往病史。
雙方當事人對對方提供的證據真實性均無異議，本院對上述證據的真實性予以確認并在卷佐證。
本院經審理認定事實如下：甲為武平縣第一中學在校學生，2016年9月1日，甲在中國大地財產保險股份有限公司龍巖中心支公司投保了《大地狀元樂學生、幼兒意外傷害保險單》，投保期限自2016年9月1日零時至2017年8月31日二十四時。2017年9月1日，甲在某保險公司投保了《學生、幼兒安康保險》，該保險附加項目及約定如下：1、疾病身故、意外傷害身故殘疾保障項目：適用條款為學生、幼兒安康保險條款、保險金額20000元、等待期90天（續保及意外導致不限）；2、意外傷害醫療保障項目：適用條款為附加學生、幼兒意外傷害醫療保險條款、保險金額3000元、每次事故門、急診限額300元、每次事故免賠額100元、給付比例80%；3、意外傷害住院、疾病住院保障項目：適用條款為附加學生、幼兒住院醫療保險條款、保險金額80000元、每次事故免賠額200元、給付比例見服務指南、等待期90天（續保及意外導致不限）；4、指定范圍內重大疾病保障項目：適用條款為附加重大疾病保險條款（2009版）、保險金額20000元、等待期90天（續保及意外導致不限）。繳納保險費100元，保險期間自2017年9月1日零時至2018年8月31日二十四時。該保險服務指南規定：一、保險金申請所需證明和材料；二、殘疾保險金給付；三、住院醫療賠付標準：免賠額200元、200元-1000元部分給付50%、1000元-5000元部分給付60%、5000元-10000元給付70%、10000元-30000元給付80%、30000元-80000元給付90%（賠付比例分段金額不含起數含止數）；等等。2017年10月9日，原告因未分化型精神分裂癥入住廈門市，住院70天，花去門診費用226.42元，住院費用19018.5元。
本院認為，本案爭議的焦點：一、關于90日等待期是否有效問題。本案在庭審過程中，被告辯稱合同雙方約定有90天的等待期，且原告住院不滿等待期，根據雙方的約定，保險生效的條件和時間不滿足，故被告不能對原告的醫療費進行賠付。本院認為，雖然被告向原告出具《致學生家長的一封信》，但被告未提供證據證明其就《致學生家長的一封信》中關于等待期的內容及其含義對原告履行明確告知、說明及解釋的義務，故該條款對原告不發生法律效力，被告的該辯稱意見，本院不予采納；二、原告所患病癥是否屬于被告的責任免除范圍。原告起病于2016年10月，主要表現為不去上學，整日將自已反鎖在家中，不愿出門，不與父母、親戚見面，稱有人會害她，亦不和家人說話，稱父母是弟弟妹妹的。2017年6月2日入住武平縣，診斷為精神分裂癥。2017年12月18日入住廈門市，入院時主要癥狀：“疑人害、孤僻1年”，入院查體：生命征平穩，心肺腹未見明顯異常，神經系統檢查未見陽性體征。精神科檢查：意識清晰，檢查不配合，一直哭泣，對住院抵觸，思維暴露欠佳，僅在詢問軀體有何不適時會搖頭示意，幻覺及妄想無法查及，智力據既往學習成績可，意志活動減退，孤僻懶散，自知力缺乏。診斷為未分化型精神分裂癥。而保險合同未對什么是既往病癥進行詳細說明或約定，依照法律規定，保險人應對免責條款作出足以引起投保人注意的提示，并履行明確說明義務，否則該條款不產生效力，而事實上本案所涉相關內容并無足以引起注意的標志和對既往病癥進行詳細說明，而明確說明義務是建立在提示義務的基礎上，因此，在被告未作提示、說明的情況下，該免責條款對原告無約束。本院認為，對于被告提出的原告所患疾病屬于既往病癥，被告免責的抗辯意見，本院不予采納；三、是否應扣除基本醫療保險和其他途徑已經獲得補償或賠償部分的問題。本院認為，《致學生家長的一封信》系被告提供的格式合同文本。從格式上看，訟爭條款是責任條款，其明確列入保險責任項下。從內容上看，條款規范的賠付范圍是“符合當地政府社會基本醫療支付范圍的住院醫療費用”，同時又規定“基本醫療保險范圍內”獲賠的不賠，進而是“從其他途徑獲得補償或賠償的”也不賠，換而言之，該保險是“沒有責任的保險”，或者是“沒有醫保的人才有必要參加的保險”。然而，在實踐中，該保險是在國家政策導向下、基本上是全體學生參加的保險。依照該訟爭條款的規制，絕對多數的被保險人將不具有保險權益，該訟爭條款與保險法第四十六條“被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償”的規定明顯相悖，一方面免除其直接給付保險金的義務，一方面又限制了被保險人直接請求保險人給付保險金的權利。保險法第十九條規定“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：(一)免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；(二)排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的”。依照此規定，《致學生家長的一封信》中，保險責任之第2條、第3條應當確認為無效的格式條款。再則，法律規定，保險公司主張扣減被保險人從公費醫療或者社會醫療保險取得的賠償金額的，應當證明該保險產品在厘定醫療費用保險費率時已經將公費醫療或者社會醫療保險部分相應扣除，并按照扣減后的標準收取保險費。本案中，被告未提供證據證明其在厘定醫療費用保險費率時已經將原告新農合報銷部分的醫療費相應扣除，并按照扣減后的標準收取保險費，故對被告的該辯稱意見本院不予支持；四、關于理賠計算與認定問題。原告提供廈門市仙岳醫院門診病歷、疾病證明書、住院費用清單、門診收費票據226.42元、住院收費票據19018.50元，合計19244.92元。本院認為，根據《致學生家長的一封信》中的保險方案和住院醫療賠付標準的約定，被告主張的住院醫療保險金按分段計算方法正確，本院予以支持。原告的住院保險金為13695.94元［①（1000元-200元）×50%=400元；②（5000元-1000元）×60%=2400元；③（10000元-5000元）×70%=3500元；④（19244.92元-10000元）×80%=7395.94元］。
綜上，本院認為，合同部分無效，不影響其他部分效力的，其他部分仍然有效。原、被告間的人身保險合同關系成立并具有法律效力（保險責任之第2條、第3條除外）。當原告在保險期間內發生保險責任事故時，被告應當依約定和國家法律法規的相關規定承擔通常的人身保險之責任。甲因病住院發生在保險合同有效期間內，甲作為被保險人，依法享有相關的保險利益，某保險公司應按照約定承擔疾病住院的保險責任。原告的訴訟請求，本院予以部分支持。依照《中華人民共和國合同法》第四十條、第五十六條、第六十條第一款、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第五條、第十四條、第十九條、第二十三條；《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款，《最高人民法院關于適用〈中國人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十八條，《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條規定，判決如下：
某保險公司應于本判決生效之日起五日內支付甲疾病住院費用醫療保險金13695.94元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費180.9元，減半收取計90元，由甲負擔9元，某保險公司負擔81元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于福建省龍巖市中級人民法院。
審　判　員　　謝建華
二〇一八年四月十二日
代理書記員　　方月蘭