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（2018）京0111民初8215號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 北京市房山區(qū)人民法院 2018-05-30

原告：張X1，女，
法定代理人：聞X（張X1之母），女，
法定代理人：張X2（張X1之父），男，
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地北京市西城區(qū)。
負(fù)責(zé)人：王X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：程XX，北京軒至律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：劉X，北京軒至律師事務(wù)所律師。
原告張X1與被告人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2018年4月26日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。原告張X1的法定代理人聞X、張X2，被告某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人程XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
張X1向本院提出訴訟請(qǐng)求：判令某保險(xiǎn)公司賠付張X1在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用11855.61元。事實(shí)與理由：2015年10月，聞X通過(guò)購(gòu)買保險(xiǎn)卡的方式在某保險(xiǎn)公司為張X1投保了平安少兒保險(xiǎn)，險(xiǎn)種包含住院醫(yī)療保險(xiǎn)等，保險(xiǎn)期間自2015年10月14日至2016年10月13日。2016年1月7日至2016年1月12日，張X1在北京兒童醫(yī)院住院治療室性早搏，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用11855.61元。后張X1向某保險(xiǎn)公司提出賠償，某保險(xiǎn)公司以張X1系治療保險(xiǎn)合同生效前已患疾病為由拒絕理賠，并出具不予理賠通知書。張X1認(rèn)為某保險(xiǎn)公司的拒賠理由沒有依據(jù)，故起訴至法院。
張X1圍繞訴訟請(qǐng)求提交了以下證據(jù)：
證據(jù)1.平安少兒保險(xiǎn)卡A卡（以下簡(jiǎn)稱“保險(xiǎn)卡”）。證明聞X以購(gòu)買保險(xiǎn)卡的方式為張X1投保了平安學(xué)生幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)等險(xiǎn)種，保險(xiǎn)費(fèi)365元，保險(xiǎn)期間為一年，保險(xiǎn)卡由銷售人員代為激活，導(dǎo)致聞X未了解任何保險(xiǎn)合同事項(xiàng)。
證據(jù)2.平安少兒保險(xiǎn)卡A卡電子保單（以下簡(jiǎn)稱“電子保單”）。證明張X1在某保險(xiǎn)公司投保了平安學(xué)生幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)等險(xiǎn)種，保險(xiǎn)期間自2015年10月14日至2016年10月13日。
證據(jù)3.意外險(xiǎn)及健康險(xiǎn)客戶理賠通知書。證明張X1就醫(yī)療費(fèi)提出賠償，某保險(xiǎn)公司以張X1系治療保險(xiǎn)合同生效之前已患疾病為由不予理賠。
證據(jù)4.北京兒童醫(yī)院住院病案。證明2016年1月7日至2016年1月12日，張X1在北京兒童醫(yī)院治療室性早搏等疾病，入院前復(fù)查心肌酶正常。
證據(jù)5.北京兒童醫(yī)院入院記錄及出院記錄。證明2016年1月7日至2016年1月12日，張X1在北京兒童醫(yī)院治療室性早搏等疾病，入院前復(fù)查心肌酶正常。
證據(jù)6.良鄉(xiāng)醫(yī)院HOLTER總結(jié)報(bào)告。證明張X1的室性早搏發(fā)現(xiàn)于2016年1月4日，系在投保之后。
證據(jù)7.兒童醫(yī)院收費(fèi)清單。證明張X1在治療中的具體醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成。
證據(jù)8.北京市醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)復(fù)印件及北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷審批單。證明張X1在本次治療中共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用11855.61元，住院收費(fèi)票據(jù)原件在通過(guò)農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷過(guò)程中被收走。
某保險(xiǎn)公司辯稱，認(rèn)可聞X在某保險(xiǎn)公司為張X1投保平安學(xué)生幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)等險(xiǎn)種的事實(shí)，認(rèn)可2016年1月7日至2016年1月12日張X1因治療疾病發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用11855.61元的事實(shí)，但不同意張X1的訴訟請(qǐng)求，理由如下：第一、聞X在投保時(shí)，隱瞞了張X1患有心肌炎的事實(shí)，該事實(shí)足以影響某保險(xiǎn)公司做出承保決定；第二、張X1在投保前即患過(guò)心肌炎，其本次住院主要治療的疾病也是心肌炎，《中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司平安學(xué)生幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款》（以下簡(jiǎn)稱“保險(xiǎn)條款”）的“責(zé)任免除”條款中包含了因既往癥導(dǎo)致被保險(xiǎn)人住院治療的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，故張X1治療既往癥的醫(yī)療費(fèi)用，某保險(xiǎn)公司不應(yīng)賠償；第三、張X1的醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)通過(guò)北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷2995.32元，故即使某保險(xiǎn)公司需要承擔(dān)賠償責(zé)任，該部分也應(yīng)予以扣除。
某保險(xiǎn)公司圍繞答辯意見提交了以下證據(jù)：
證據(jù)1.電子投保網(wǎng)頁(yè)。證明某保險(xiǎn)公司在網(wǎng)頁(yè)上對(duì)投保人進(jìn)行了明確的權(quán)利義務(wù)告知和激活指引告知。
證據(jù)2.《保險(xiǎn)條款》。證明《保險(xiǎn)條款》對(duì)既往癥的概念進(jìn)行了明確解釋和說(shuō)明，并證明《保險(xiǎn)條款》中的責(zé)任免除情形包含既往癥。
本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證。對(duì)當(dāng)事人無(wú)異議的證據(jù)，本院予以確認(rèn)并在案佐證。對(duì)于有爭(zhēng)議的證據(jù)，本院認(rèn)定如下：
張X1提交的證據(jù)1，某保險(xiǎn)公司認(rèn)可該證據(jù)的真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性，但不認(rèn)可張X1關(guān)于“保險(xiǎn)卡由銷售人員代為激活，導(dǎo)致聞X未了解任何保險(xiǎn)合同事項(xiàng)”的證明目的。本院認(rèn)為，該保險(xiǎn)卡系某保險(xiǎn)公司銷售，其所對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)合同系本案訴爭(zhēng)的保險(xiǎn)合同，但是僅根據(jù)該卡上粘貼的標(biāo)簽和卡面上記載的內(nèi)容，無(wú)法確認(rèn)或推定該卡系銷售人員代為激活，同時(shí)，聞X購(gòu)買保險(xiǎn)卡后，亦負(fù)有保管、支配的權(quán)利和義務(wù)。故對(duì)該證據(jù)的真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性，本院予以確認(rèn)。關(guān)于證明目的，本院對(duì)“保險(xiǎn)卡由銷售人員代為激活，導(dǎo)致聞X未了解任何保險(xiǎn)合同事項(xiàng)”的證明目的不予認(rèn)定，對(duì)其他證明目的本院予以認(rèn)定。
張X1提交的證據(jù)4、證據(jù)5、證據(jù)6、證據(jù)7，某保險(xiǎn)公司認(rèn)可上述證據(jù)的真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性，但不認(rèn)可證明目的，認(rèn)為上述證據(jù)反而證明了張X1本次入院主要診斷的是感染性心肌炎，且該病癥在購(gòu)買保險(xiǎn)之前就已存在，屬于責(zé)任免除情形中的既往癥。本院認(rèn)為，上述證據(jù)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)本案訴爭(zhēng)的張X1所患疾病出具，故對(duì)該證據(jù)的真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性，本院予以認(rèn)定，對(duì)證明目的，本院將結(jié)合本案的其他事實(shí)和證據(jù)予以認(rèn)證。
某保險(xiǎn)公司提交的證據(jù)1、證據(jù)2，張X1認(rèn)可上述證據(jù)的真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性，但不認(rèn)可證明目的，認(rèn)為某保險(xiǎn)公司并未向聞X明確告知上述證據(jù)記載的相關(guān)內(nèi)容。本院認(rèn)為，上述證據(jù)系本案訴爭(zhēng)的保險(xiǎn)合同中的材料，故對(duì)該證據(jù)的真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性，本院予以認(rèn)定。對(duì)該證據(jù)的證明目的，本院將結(jié)合本案的其他事實(shí)和證據(jù)予以認(rèn)證。
根據(jù)當(dāng)事人的陳述和經(jīng)審查確認(rèn)的證據(jù)，本院認(rèn)定的事實(shí)如下：
2015年10月，聞X作為投保人，以張X1為被保險(xiǎn)人，通過(guò)購(gòu)買保險(xiǎn)卡的方式向某保險(xiǎn)公司投保了保單號(hào)為19013700190084438804的平安學(xué)生幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)等險(xiǎn)種，投保憑證包括保險(xiǎn)卡、電子保單、《保險(xiǎn)條款》等。
其中，保險(xiǎn)卡卡面記載：保險(xiǎn)費(fèi)365元，保險(xiǎn)期間一年，適用于0-2周歲嬰幼兒，每一被保險(xiǎn)人限投壹份，多投無(wú)效。
電子保單記載：保險(xiǎn)期間為2015年10月14日至2016年10月13日，平安學(xué)生幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任保額為80000元。“特別約定”部分記載：住院醫(yī)療責(zé)任項(xiàng)下，每次事故或疾病的免賠額為200元，按條款所列級(jí)距進(jìn)行比例報(bào)銷；對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付后的剩余合理醫(yī)療費(fèi)用部分，我司按100%給付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。“投保人聲明”部分記載：1、保險(xiǎn)人已向本人提供并詳細(xì)介紹了條款，尤其是對(duì)其中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以及本保險(xiǎn)合同中付費(fèi)約定和特別約定的內(nèi)容向本人作了明確說(shuō)明。本人已充分理解并確定上述內(nèi)容，同意以此作為訂立保險(xiǎn)合同的依據(jù)。2、投保人故意或者因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同，對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
在《保險(xiǎn)條款》中，“保險(xiǎn)責(zé)任”條款第五條記載：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故或于本保險(xiǎn)合同生效30日后因疾病，經(jīng)符合本條款第二十七條釋義的醫(yī)院診斷必須住院治療，保險(xiǎn)人就其實(shí)際支出的床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、放射費(fèi)、檢查費(fèi)等合理醫(yī)療費(fèi)用，按下列級(jí)距分段計(jì)算給付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。在該條款下方，某保險(xiǎn)公司以列表方式對(duì)具體醫(yī)療費(fèi)用級(jí)距劃分及給付比例進(jìn)行了羅列。“責(zé)任免除”條款第六條記載：對(duì)下列原因?qū)е卤槐ｋU(xiǎn)人住院治療的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：（十）既往癥及本保險(xiǎn)合同生效時(shí)或生效后30日內(nèi)所患疾病（續(xù)保除外）。“釋義”條款第二十七條記載：【既往癥】指被保險(xiǎn)人在本保險(xiǎn)合同生效日之前罹患的已知或應(yīng)該知道的有關(guān)疾病或癥狀。
2016年1月7日至2016年1月12日，張X1在北京兒童醫(yī)院接受治療。入院診斷為“室性早搏、上呼吸道感染、卵圓孔未閉”；出院診斷為“主要診斷：感染性心肌炎，其他診斷：室性早搏、上呼吸道感染、卵圓孔未閉”。入院記錄的“主訴”部分記載：7月前發(fā)現(xiàn)心肌酶升高6月，3天前發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性早搏。現(xiàn)病史部分記載：入院前7月，患兒因發(fā)熱、皮疹就診于房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院，完善生化檢查（2015-6-8）“LDXXX0U/L，HBXXX17U/L，CK-MB46U/L，AST41U/L，肝功大致正常”，心電圖示“正常心電圖”，心臟彩超“心臟各房室腔形態(tài)大小正常，室間隔與左室后壁正常，呈逆向運(yùn)動(dòng)，收縮幅度正常，房間隔卵圓孔處回聲分離約4mm，室間隔連續(xù)完整，各瓣膜形態(tài)回聲正常，啟閉良好，心包腔未見異常”。予果糖二磷酸鈉口服保心肌，定期監(jiān)測(cè)心肌酶，CK-MB波動(dòng)于46-50U/L。入院前半月，就診于我院，復(fù)查心肌酶“正常（CK-MB16U/L）”，心電圖示“竇性心律，室性早搏，室性融合波”。入院前3天進(jìn)一步于房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院完善24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示“竇性心律不齊，平均心律105bpm，室性早搏16891個(gè)，有1229陣室性二聯(lián)律和7陣室性三聯(lián)律。其他未見特殊。”現(xiàn)為行進(jìn)一步診治，門診以“頻發(fā)性室性早搏”收入院。
2016年1月12日，北京兒童醫(yī)院出具了醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)，記載發(fā)生各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)11855.61元。張X1據(jù)此向某保險(xiǎn)公司提出賠償。2016年7月19日，某保險(xiǎn)公司出具《意外險(xiǎn)及健康險(xiǎn)客戶理賠通知書》，做出不予給付保險(xiǎn)金的決定，理由記載為“根據(jù)您所提供的理賠申請(qǐng)資料，您本次治療的疾病，屬于本保險(xiǎn)合同生效前已患之疾病，保險(xiǎn)合同約定本次投保前已患之疾病屬于除外責(zé)任，故本次不予給付保險(xiǎn)金。”
另查，2016年6月2日，張X1通過(guò)北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷上述醫(yī)療費(fèi)用2995.32元。
本院認(rèn)為，張X1的母親聞X作為投保人、以張X1為被保險(xiǎn)人，與某保險(xiǎn)公司簽訂人身保險(xiǎn)合同，是雙方的真實(shí)意思表示，且不違反法律法規(guī)規(guī)定，該合同合法有效。現(xiàn)本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)如下：
一、投保人聞X是否違反了法律規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)。
保險(xiǎn)活動(dòng)當(dāng)事人行使權(quán)利、履行義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)實(shí)信用原則。在投保階段，針對(duì)保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或被保險(xiǎn)人有關(guān)情況提出的詢問，投保人負(fù)有如實(shí)告知義務(wù)，但不具有保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)的保險(xiǎn)相對(duì)人，無(wú)從知曉哪些事實(shí)對(duì)于保險(xiǎn)人的締約行為具有重要意義，因此保險(xiǎn)人需要以清晰明了、不會(huì)產(chǎn)生誤解的方式對(duì)投保人進(jìn)行詢問，投保人的如實(shí)陳述義務(wù)應(yīng)僅限于保險(xiǎn)人詢問范圍；同時(shí)，對(duì)于“如實(shí)告知”的程度、范圍，不應(yīng)對(duì)投保人求全責(zé)備，應(yīng)當(dāng)限于投保人知道的或應(yīng)當(dāng)知道的相關(guān)事實(shí)，對(duì)于投保人不知道或者無(wú)法知道的事項(xiàng)，其不應(yīng)承擔(dān)告知義務(wù)。
現(xiàn)某保險(xiǎn)公司以聞X在投保期間違反如實(shí)告知義務(wù)為由拒絕賠償，其所主張的未告知主要指向聞X在投保前隱瞞了張X1曾患有心肌炎的事實(shí)。根據(jù)北京兒童醫(yī)院病案記載，張X1在入院7月前即聞X為其投保前，心肌酶升高6月，但由于尚無(wú)證據(jù)顯示張X1投保前被診斷為心肌炎，且心肌酶高于正常水平不必然由心肌炎導(dǎo)致，故不能僅就該檢測(cè)結(jié)果推定張X1在投保前曾經(jīng)罹患過(guò)心肌炎。因此，某保險(xiǎn)公司關(guān)于聞X在投保時(shí)隱瞞了張X1曾罹患心肌炎的辯解，沒有事實(shí)依據(jù)。
同時(shí)，雖然聞X在電子保單“投保人聲明”中，對(duì)承諾如實(shí)告知的條款進(jìn)行了確認(rèn)，但是，庭審中，某保險(xiǎn)公司明確表示在投保前沒有對(duì)張X1是否曾經(jīng)罹患過(guò)心臟類疾病進(jìn)行詢問。因此，無(wú)論張X1是否在投保前罹患過(guò)心肌炎，由于某保險(xiǎn)公司并未進(jìn)行過(guò)相關(guān)詢問，聞X均沒有相應(yīng)的告知義務(wù)。
綜上，本院認(rèn)定聞X并未違反法律規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)。
二、“既往癥不予賠償”的免責(zé)條款的效力認(rèn)定。
對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。上述法律規(guī)定中的明確說(shuō)明，是指保險(xiǎn)人在與投保人簽訂保險(xiǎn)合同之前或者簽訂保險(xiǎn)合同之時(shí)，對(duì)于保險(xiǎn)合同中所約定的免責(zé)條款，除了在保險(xiǎn)單上提示投保人注意外，還應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實(shí)含義和法律后果。
就本案而言，投保人系通過(guò)購(gòu)買保險(xiǎn)卡在網(wǎng)絡(luò)上激活的方式投保，對(duì)各項(xiàng)信息的填寫及條款的閱讀，均通過(guò)網(wǎng)頁(yè)進(jìn)行，而保險(xiǎn)公司也主要以網(wǎng)頁(yè)顯示的方式，代替業(yè)務(wù)人員對(duì)《保險(xiǎn)條款》及其他事項(xiàng)的宣講、解讀。顯然這種形式對(duì)投保人的電腦操作水平及文字閱讀能力提出了更高的要求，保險(xiǎn)人理應(yīng)通過(guò)更加顯著且更易于理解的形式，著重對(duì)保險(xiǎn)條款尤其是免責(zé)條款進(jìn)行告知和明確說(shuō)明。本案中，某保險(xiǎn)公司未舉證證明其在網(wǎng)頁(yè)上以明顯加粗、陰影或彈出對(duì)話框等方式對(duì)免責(zé)條款予以形式上的突出強(qiáng)調(diào)，故某保險(xiǎn)公司對(duì)于免責(zé)條款并未盡到提示義務(wù)。
同時(shí)，“既往癥”作為專業(yè)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)及保險(xiǎn)行業(yè)術(shù)語(yǔ)，投保人很難準(zhǔn)確理解其具體概念和范圍，某保險(xiǎn)公司雖然在釋義部分將其解釋為“被保險(xiǎn)人在本保險(xiǎn)合同生效日之前罹患的已知或應(yīng)該知道的有關(guān)疾病或癥狀”，但是對(duì)于具體系何種程度、何種類型的疾病，是否包含已經(jīng)治愈的疾病等問題，均未予以明確。庭審中，本院以“普通感冒”為例，要求某保險(xiǎn)公司對(duì)既往癥予以界定，某保險(xiǎn)公司認(rèn)為普通的感冒不屬于既往癥，同時(shí)堅(jiān)持感染性心肌炎屬于既往癥，但無(wú)法明確區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)。由此可見，僅根據(jù)上述解釋，保險(xiǎn)人尚無(wú)法明確界定既往癥的范疇，對(duì)于通常不具備醫(yī)學(xué)知識(shí)和保險(xiǎn)知識(shí)的投保人而言，更難以理解明晰其概念。故某保險(xiǎn)公司對(duì)免責(zé)條款的內(nèi)容未盡到明確說(shuō)明義務(wù)。
綜上，“既往癥不予賠償”的免責(zé)條款對(duì)聞X及張X1不產(chǎn)生效力。
三、醫(yī)療費(fèi)用中醫(yī)保已賠償?shù)牟糠质欠駥賾?yīng)予扣除。
《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（三）》第十八條規(guī)定，保險(xiǎn)人給付費(fèi)用補(bǔ)償型的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金時(shí)，主張扣減被保險(xiǎn)人從公費(fèi)醫(yī)療或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)取得的賠償金額的，應(yīng)當(dāng)證明該保險(xiǎn)產(chǎn)品在厘定醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)已經(jīng)將公費(fèi)醫(yī)療或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部分相應(yīng)扣除，并按照扣減后的標(biāo)準(zhǔn)收取保險(xiǎn)費(fèi)。就本案而言，保險(xiǎn)卡卡面有“每一被保險(xiǎn)人限投一份，多投無(wú)效”的記載，電子保單中亦有“對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付后的剩余合理醫(yī)療費(fèi)用部分，我司按100%給付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金”的記載，由此可見，該保險(xiǎn)合同意在補(bǔ)償被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用支出，保險(xiǎn)人旨在將該保險(xiǎn)合同的性質(zhì)設(shè)定為“費(fèi)用補(bǔ)償型”的人身保險(xiǎn)合同。
本案中，保險(xiǎn)卡記載的保險(xiǎn)費(fèi)價(jià)格為365元，卡面上除單證號(hào)、賬號(hào)、密碼外，其他信息均為統(tǒng)一印刷，被保險(xiǎn)人范圍被設(shè)定為“0-2周歲嬰幼兒”，屬于相對(duì)不特定的人群，由此可以認(rèn)定，無(wú)其他報(bào)銷渠道的被保險(xiǎn)人投保該保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)為365元。現(xiàn)張X1的電子保單顯示保險(xiǎn)費(fèi)亦為365元，可見某保險(xiǎn)公司并未因張X1享有新型農(nóng)村合作醫(yī)療的報(bào)銷渠道而對(duì)其保險(xiǎn)費(fèi)率予以部分扣除、對(duì)其保險(xiǎn)費(fèi)予以扣減。
因此，對(duì)于本案爭(zhēng)議的保險(xiǎn)合同而言，雖然有關(guān)于保險(xiǎn)合同性質(zhì)為“費(fèi)用補(bǔ)償型”的人身保險(xiǎn)合同的約定，但由于某保險(xiǎn)公司并未在厘定醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)將農(nóng)村合作醫(yī)療部分相應(yīng)扣除，也未按照扣減后的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)聞X收取保險(xiǎn)費(fèi)。故某保險(xiǎn)公司要求對(duì)張X1的醫(yī)療費(fèi)用已報(bào)銷部分予以扣除的辯解，沒有事實(shí)和法律依據(jù)。
四、某保險(xiǎn)公司應(yīng)予賠付的保險(xiǎn)金數(shù)額的認(rèn)定。
《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條規(guī)定，保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。本案中，《保險(xiǎn)條款》中對(duì)住院醫(yī)療保險(xiǎn)金以級(jí)距分段形式按比例給付的條款，電子保單中載明每次事故或疾病的免賠額為200元，均可認(rèn)定為免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。如第二個(gè)爭(zhēng)議焦點(diǎn)中所述，保險(xiǎn)人通過(guò)網(wǎng)絡(luò)形式為投保人辦理投保手續(xù)，理應(yīng)通過(guò)更加顯著且更易于理解的形式，著重對(duì)免責(zé)條款進(jìn)行告知和明確說(shuō)明，而涉案《保險(xiǎn)條款》及電子保單相關(guān)內(nèi)容并未使用明顯加粗、陰影、彈出對(duì)話框等方式予以強(qiáng)調(diào)和提示，故可認(rèn)定某保險(xiǎn)公司并未就上述免責(zé)條款內(nèi)容進(jìn)行明確提示和說(shuō)明，上述條款對(duì)聞X和張X1不產(chǎn)生效力。因此，某保險(xiǎn)公司應(yīng)向張X1全額賠付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金11855.61元。
綜上，某保險(xiǎn)公司關(guān)于投保人違反法律規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)、“既往癥”不予賠償、醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保報(bào)銷部分予以扣除的辯解，均沒有事實(shí)和法律依據(jù)，對(duì)被保險(xiǎn)人張X1在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，某保險(xiǎn)公司應(yīng)予賠償。
據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條第一款、第十七條，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（三）》第十八條的規(guī)定，判決如下：
某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)給付張X1保險(xiǎn)金11855.61元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)96元，減半收取計(jì)48元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于北京市第二中級(jí)人民法院。
代理審判員　王　然
二〇一八年五月三十日
書　記　員　羅夢(mèng)萍