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（2018）川04民終1285號 財產(chǎn)保險合同糾紛 二審 民事 攀枝花市中級人民法院 2018-10-23

上訴人（原審原告）：攀枝花市方舟出租汽車有限責(zé)任公司，住所地四川省攀枝花市東區(qū)（潤澤苑1單元2樓1-3號）。統(tǒng)一社會信用代碼：91510402723204XXXX。
法定代表人：陳X，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：潘XX，攀枝花市東區(qū)倮果法律服務(wù)所法律服務(wù)工作者。執(zhí)業(yè)證號：32303071100036。
被上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地四川省攀枝花市東區(qū)（金海.財智中心）一層辦公01、二層辦公03、十五層1503-1505、1513-1516號。統(tǒng)一社會信用代碼：91510400709192XXXX。
負責(zé)人：謝XX，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：張XX，攀枝花市東區(qū)法律服務(wù)所法律服務(wù)工作者。執(zhí)業(yè)證號：32303071100011。
原審第三人:馮X乙,男,漢族,住四川省會東縣。
委托訴訟代理人：馮X甲（系馮X乙之女），住四川省會東縣。
上訴人攀枝花市方舟出租汽車有限責(zé)任公司（以下簡稱方舟公司）因與被上訴人、原審第三人馮X乙財產(chǎn)保險合同糾紛一案，不服四川省攀枝花市東區(qū)人民法院(2018)川0402民初672號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年9月13日立案后，依法組成合議庭，通過閱卷、調(diào)查和詢問當(dāng)事人，進行書面審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
方舟公司上訴請求：請求撤銷原判，改判某保險公司支付方舟公司保險金12728.9元，并由某保險公司承擔(dān)一二審訴訟費用。事實和理由：按照我國現(xiàn)行基本醫(yī)療保險的規(guī)定，治療藥品只劃分為甲類、乙類、丙類，而沒有未分類藥品。本案中馮X乙因交通事故受傷住院治療時間為2016年，而2016年系我國醫(yī)保政策改革時期，所以馮X乙的住院治療費用清單中出現(xiàn)了未分類藥品44460.69元。方舟公司認為對于這未分類藥品費用應(yīng)當(dāng)按照2016年的基本醫(yī)療保險規(guī)定進行劃分，方舟公司只應(yīng)當(dāng)承擔(dān)乙類藥費11494.50元（26630.02元×15%）、丙類藥費8020.40元，合計19514.96元。一審中方舟公司主ＸＸ安保險攀枝花支公司支付32243.86元，扣減方舟公司自行承擔(dān)的19514.96元，某保險公司還應(yīng)支付方舟公司保險金12728.90元。二審訴訟過程中，方舟公司以其計算錯誤為由變更上訴請求，請求改判某保險公司支付賠償款12628.87元。
某保險公司辯稱，方舟公司提起上訴的事實和理由于法無據(jù)，不能成立，請求維持原判。
馮X乙述稱，請求法院依法判決。
方舟公司向一審法院起訴請求：1.判令某保險公司賠償方舟公司墊付的醫(yī)療費、掛號費、化驗費共計32243.86元；2.判令某保險公司賠付方舟公司墊付的拖車費420元，安裝前擋風(fēng)玻璃費220元；3.由某保險公司承擔(dān)全部訴訟費用。
一審法院審理查明：2016年5月25日，方舟公司為其所有的川Ｄ×××××號捷達轎車在某保險公司投保機動車交通事故責(zé)任強制保險和機動車綜合商業(yè)保險。《機動車交通事故責(zé)任強制保險單》主要內(nèi)容：被保險人為：方舟公司；責(zé)任限額：死亡傷殘賠償為110000元、醫(yī)療費用賠償為10000元、財產(chǎn)損失賠償2000元；保險期間自2016年5月28日0時至2017年5月27日24時止。《機動車綜合商業(yè)保險保險單》的主要內(nèi)容：被保險人：方舟公司；承保險種及保險金額／責(zé)任限額、是否投保不計免賠：機動車損失險18387.20元、是、機動車第三者責(zé)任保險1000000元、是；特別約定：經(jīng)保險雙方約定，凡涉及車險人傷的醫(yī)療費用賠付統(tǒng)一按傷者就診機構(gòu)所在地（指中國境內(nèi)，不含港、澳、臺地區(qū)）的基本醫(yī)療保險規(guī)定的項目和標(biāo)準(zhǔn)進行賠償。
2016年8月8日下午15時27分，糜濤駕駛方舟公司所有的川Ｄ×××××號小型汽車在本市東區(qū)沿炳清線往西區(qū)方向行駛至千禧樓岔口人行橫道，與行人馮X乙發(fā)生相撞，造成馮X乙受傷的交通事故。后經(jīng)攀枝花市公安局交通警察支隊四大隊作出《道路交通事故認定書》（編號：攀公交認字〔2016〕第00044號），責(zé)任認定為糜濤負事故全部責(zé)任，馮X乙無責(zé)任。同日，馮X乙被送往中國十九治集團有限公司職工醫(yī)院治療，住院一天。隨后馮X乙自行出院到攀枝花市中心醫(yī)院治療，兩處醫(yī)院共用去醫(yī)療費用為212143.86元,其中中國十九治集團有限公司職工醫(yī)院產(chǎn)生住院費3480.95元，包含甲類治療費936.03元、乙類治療費2425.92元、丙類治療費119元；攀枝花市中心醫(yī)院住院費206055.46元，包含甲類治療費82875.52元、乙類治療費107908.53元、丙類治療費15271.41元；門診治療費為2607.45元。2016年8月9日、8月24日、9月27日、10月1日，某保險公司分四次共計向攀枝花市中心醫(yī)院預(yù)付馮X乙醫(yī)療費180000元。一審?fù)徶校街酃井?dāng)庭陳述川Ｄ×××××號捷達轎車長期在某保險公司投保機動車交通事故責(zé)任強制保險和機動車綜合商業(yè)保險。
一審法院認為，方舟公司在某保險公司為川Ｄ×××××號捷達轎車投保機動車交通事故責(zé)任強制保險和機動車綜合商業(yè)保險，雙方簽訂的保險合同是雙方真實意思的表示，該兩份保險合同合法有效。交通事故發(fā)生后，馮X乙住院產(chǎn)生治療費212143.86元，某保險公司預(yù)付180000元屬實，法院予以確認。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十六條第一款的規(guī)定：“同時投保機動車第三者責(zé)任強制保險（以下簡稱“交強險”）和第三者責(zé)任商業(yè)保險（以下簡稱“商業(yè)三者險”）的機動車發(fā)生交通事故造成損害，當(dāng)事人同時起訴侵權(quán)人和保險公司的，人民法院應(yīng)當(dāng)按照下列規(guī)則確定賠償責(zé)任：（一）先由承保交強險的保險公司在責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償；（二）不足部分，由承保商業(yè)三者險的保險公司根據(jù)保險合同予以賠償；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵權(quán)責(zé)任法的相關(guān)規(guī)定由侵權(quán)人予以賠償。本案交通事故發(fā)生后，傷者馮X乙的醫(yī)療費用先由承保的某保險公司在交強險中醫(yī)療費用賠償10000元限額內(nèi)賠償，即馮X乙的醫(yī)療費212143.86元，由交強險保險限額賠償10000元，余下的202143.86元由商業(yè)三者險賠償限額內(nèi)予以賠償。根據(jù)方舟公司投保的機動車綜合商業(yè)保險保險單中特別約定：“經(jīng)保險雙方約定，凡涉及車險人傷的醫(yī)療費用賠付統(tǒng)一按傷者就診機構(gòu)所在地（指中國境內(nèi)，不含港、澳、臺地區(qū)）的基本醫(yī)療保險規(guī)定的項目和標(biāo)準(zhǔn)進行賠償”。馮X乙住院治療費用209536.41中甲類治療費83811.55元、乙類治療費110334.45元、丙類治療費15390.41元，根據(jù)就診機構(gòu)所在地攀枝花市基本醫(yī)療保險規(guī)定的項目和標(biāo)準(zhǔn)進行賠償，即賠償費用為甲類83811.55元＋乙類110334.45×80%＝172079.11元。加上馮X乙門診費用2607.45元，某保險公司應(yīng)賠償方舟公司因此次交通事故產(chǎn)生的醫(yī)療費用為174686.56元。現(xiàn)某保險公司已支付給方舟公司傷者馮X乙的醫(yī)療費180000元，已超過應(yīng)支付的賠償費用，故對方舟公司請求判令某保險公司賠償醫(yī)療費32243.86元的請求，法院依法不予支持。方舟公司訴稱到某保險公司處購買的保險屬于商業(yè)保險，保險合同中約定醫(yī)療費用按就診機構(gòu)所在地的基本醫(yī)療保險規(guī)定的項目和標(biāo)準(zhǔn)進行賠償，此與保險法第二條相沖突，應(yīng)為無效的主張,根據(jù)《中華人民共和國保險法》第二條的規(guī)定：“本法所稱保險，是指投保人根據(jù)合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險金責(zé)任，或者當(dāng)被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限等條件時承擔(dān)給付保險金責(zé)任的商業(yè)保險行為”，方舟公司在某保險公司投保的和機動車綜合商業(yè)保險屬于商業(yè)保險，此條款中明確是指根據(jù)合同約定，方舟公司長期在某保險公司投保交強險和商業(yè)保險，應(yīng)當(dāng)知道保險單上的特別約定。對方舟公司的該主張，法院不予支持。方舟公司提交的證據(jù)不能證明自己的主張，依法承擔(dān)對其不利的后果。某保險公司主張扣除馮X乙非外傷藥品費用后，應(yīng)賠償傷者馮X乙的賠償費為164972.01元，未提供證據(jù)證明其主張，法院不予支持。方舟公司庭審中明確本案為保險合同的法律關(guān)系產(chǎn)生的糾紛，不向第三人馮X乙主張權(quán)利，故法院審理雙方的保險合同法律關(guān)系。
綜上所述，方舟公司的訴訟請求、理由不能成立，不符合法律和規(guī)定的規(guī)定，法院不予支持。依照《中華人民共和國合同法》第四十條、第六十條、《中華人民共和國民事訴訟法》第九十條規(guī)定,判決:駁回攀枝花市方舟出租車有限責(zé)任公司的訴訟請求。案件受理費606元,由攀枝花市方舟出租車有限責(zé)任公司負擔(dān)。
二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。
本案所涉交通事故發(fā)生時間為2016年8月8日凌晨3時27分，一審判決表述錯誤，本院予以糾正。一審判決認定的其他事實與二審查明的事實一致，本院對此予以確認。
本院認為，本案爭議焦點問題為某保險公司應(yīng)否賠償案涉交通事故傷者馮X乙2016年住院治療費用清單中未分類的藥品44460.69元。某保險公司以雙方簽訂的《機動車綜合商業(yè)保險保險單》特別約定為據(jù)，主張應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)保部門對未分類藥品作出的甲、乙、丙類藥劃分，甲類藥費用全賠，乙類藥費用按80%比例賠付，丙類藥不予賠付。最高人民法院《關(guān)于適用﹤中華人民共和國保險法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋（三）》第十九條規(guī)定：“保險合同約定按照基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費用，保險人以被保險人的醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險范圍為由拒絕給付保險金的，人民法院不予支持；保險人有證據(jù)證明被保險人支出的費用超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)，要求對超出部分拒絕給付保險金的，人民法院應(yīng)予支持”，從該條款內(nèi)容可知，“超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)”并非“超過基本醫(yī)療用藥范圍”，對于基本醫(yī)療保險范圍外的醫(yī)療項目支出，保險人應(yīng)當(dāng)按照基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的同類醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)賠付，超出同類醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)部分，保險人才可主張拒絕賠付，且由保險人承擔(dān)舉證責(zé)任。本案中，某保險公司未舉證證明馮X乙住院治療費用中未分類的藥品44460.69元超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)，以此為由拒絕給付相應(yīng)保險金，無事實依據(jù)，本院依法不予支持；對方舟公司上訴請求某保險公司賠付其中部分醫(yī)療費12628.87元，本院予以支持。
綜上所述，方舟公司的上訴請求成立，予以支持。依照最高人民法院《關(guān)于適用﹤中華人民共和國保險法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋（三）》第十九條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項規(guī)定，判決如下：
一、撤銷四川省攀枝花市東區(qū)人民法院(2018)川0402民初672號民事判決；
二、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司攀枝花中心支公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付攀枝花市方舟出租汽車有限責(zé)任公司墊付的醫(yī)療費12628.87元。
一審案件受理費606元，由攀枝花市方舟出租汽車有限責(zé)任公司負擔(dān)371元，中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司攀枝花中心支公司負擔(dān)235元；二審案件受理費418元，由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司攀枝花中心支公司負擔(dān)。
本判決為終審判決。
審 判 長　王金濤
審 判 員　李　濤
審 判 員　蔡林玲
二〇一八年十月二十三日
法官助理　謝園玲
書 記 員　羅麗娜