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（2016）滬0113民初1342號 財產(chǎn)保險合同糾紛 一審 民事 上海市寶山區(qū)人民法院 2016-12-19

原告樊XX，女，漢族。
委托代理人崔捷，上海市南星律師事務(wù)所律師。
被告某保險公司，營業(yè)場所上海市。
負責(zé)人吳軍，總經(jīng)理。
委托代理人陳燕，上海市遠東律師事務(wù)所律師。
委托代理人談穎珺，上海市遠東律師事務(wù)所律師。
原告樊XX與被告某保險公司責(zé)任保險合同糾紛一案，本院受理后，依法適用簡易程序公開開庭進行了審理，后轉(zhuǎn)為普通程序并依法組成合議庭公開開庭進行審理。原告委托代理人崔捷及被告委托代理人陳燕、談穎珺到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告樊XX訴稱：2014年11月1日17時40分，孫引蘭駕駛車牌號為蘇FQXX**小轎車與案外人許某于上海市長江西路聯(lián)長路發(fā)生碰撞，造成許某受傷的道路交通事故。之后，交警部門認定孫引蘭負事故全責(zé)。2015年7月23日，孫引蘭與許某就事故賠償問題在上海市寶山區(qū)人民法院主持下達成調(diào)解，孫引蘭賠償許某醫(yī)院費、鑒定費、傷殘賠償金、精神撫慰金、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費等各項費用合計176,157.58元。上述款項，原告均已實際支付。原告就其名下車牌號為蘇FQXX**小轎車在被告處投保了交強險及商業(yè)險，保險期間自2014年4月9日至2015年4月8日。2015年7月27日，原告向被告申請理賠時，被告拒賠。原告遂起訴，要求判令被告支付原告保險理賠款176,157.58元。
被告某保險公司辯稱：被告對于雙方之間的保險合同關(guān)系無異議，對于被保險車輛發(fā)生事故的事實及事故認定無異議。對于原告主張的各項理賠項目具體意見如下：醫(yī)保費40,887.58元中含非醫(yī)保部分的醫(yī)療費14,087.13元，該部分費用不屬于保險理賠范圍，故被告僅同意理賠醫(yī)保范圍內(nèi)的費用，內(nèi)固定費用僅認可10,000元，且應(yīng)扣除伙食費；對營養(yǎng)費應(yīng)按照30元/天，按120天計算；護理費按40元/天,按150天計算;伙食補助費按照20元/天，以實際住院17.5天計算；對于殘疾賠償金應(yīng)按農(nóng)村標準計算，即21,192×20×0.1計算，應(yīng)為42,384元；誤工費部分，因原告未提供事發(fā)前12個月銀行工資流水明細，被告僅認可按照案發(fā)時即2014年最低工資標準，每月人民幣2,020元計算；對于衣物損失只認可200元；鑒定費同意在商業(yè)險中按責(zé)任比例賠償損失；被告對案外人許某的傷殘鑒定等級“十級”不認可，對于精神損害撫慰金被告不同意承擔(dān)；對500元修理費因原告未提供票，被告不同意承擔(dān)。
原告為證明其主張向本院提交以下證據(jù)：
1、涉案車輛的交強險保單、商業(yè)險保單、孫引蘭的駕駛證及行駛證、許某的身份證復(fù)印件，證明交通事故各方主體信息及涉案車輛的承保情況。2、事故責(zé)任認定書、收條、(2015)寶民一(民)初字第6100號民事調(diào)解書，證明事故的責(zé)任劃分，涉案事故已經(jīng)法院調(diào)解，并由孫引蘭向許某賠償了損失，相應(yīng)的賠償款已支付。3、被告出具的車輛保險損失確認書、許某的醫(yī)療費票據(jù)13張、護工費票據(jù)1張，證明許某的醫(yī)療費總計41,517.58元及賠償三輪車損失500元的事實。4、許某的出院小結(jié)、費用清單，證明許某的治療經(jīng)過。5、司法鑒定意見書，證明許某構(gòu)成XXX傷殘，休息期為180天加60天、營養(yǎng)期90天加30天、護理期120天加30天。6、上海市寶山區(qū)金杰保潔服務(wù)社營業(yè)執(zhí)照、誤工證明、勞務(wù)合同及證明，證明許某的誤工損失按每月2,620元乘以休息期240天，得出20,960元。7、上海市寶山區(qū)張廟辦事處泗塘四村第三居民委員會出具的證明，證明許某的居住信息。8、鑒定費發(fā)票，證明許某的鑒定費2,000元。
被告對原告證據(jù)質(zhì)證如下：對證據(jù)1的真實性無異議，整個調(diào)解過程被告未參加，也未經(jīng)過保險人同意，被保險人對保險人自行承諾和支付的賠償金額，保險人不承擔(dān)賠償責(zé)任。對證據(jù)2中道路交通事故認定書的真實性無異議；對收條的真實性不認可，沒有銀行憑證予以印證；對調(diào)解書的真實性無異議。對證據(jù)3中車輛保險損失確認書的真實性無異議，但沒有實際修理發(fā)票，不能證明實際維修的費用。對醫(yī)療費票據(jù)真實性無異議，但其中的14,087.13元屬于非醫(yī)保，按保險條款約定被告不承擔(dān)賠償責(zé)任。對護工費發(fā)票真實性無異議，但原告已經(jīng)訴請了護理費6,000元寶，應(yīng)該已包括了護工費。對證據(jù)4的真實性無異議。對證據(jù)5的真實性無異議，但因被告未參與鑒定，對傷殘等級不認可，而且兩期的費用沒有實際發(fā)生，所以不同意賠償。對證據(jù)6中營業(yè)執(zhí)照的真實性無異議；對誤工證明、勞務(wù)合同、證明的真實性不認可，都是單位單方面出具的，沒有客觀依據(jù)相印證，也沒有暫住證的證明。對證據(jù)8的真實性無異議，被告將對最后有效的鑒定責(zé)任同意依法承擔(dān)責(zé)任。
被告就其辯稱提交了以下證據(jù)：1、專用機動車輛保險條款(2009版)，證明非醫(yī)保不屬于賠償范圍，被告對賠償享有核定權(quán)，如果原告自行承諾賠償?shù)谌剑桓娌怀袚?dān)賠償責(zé)任。2、關(guān)于公布部分一次性使用植入性醫(yī)用材料本市基本醫(yī)療保險支付標準和有關(guān)事項的通知，證明原告訴訟請求中的內(nèi)固定材料費用最高理賠1萬元。
原告對被告證據(jù)質(zhì)證如下：對證據(jù)1的真實性無法確認，被告并未充分證明原告對該條款進行過簽注，被告所述條款也是格式條款，也未盡充分的釋明義務(wù)，應(yīng)認定該條款無效。對證據(jù)2的真實性無異議，但被告主張要求醫(yī)保范圍內(nèi)賠付不合理，原告要求按照實際醫(yī)療費用是合理支出，被告沒有提供證據(jù)證明相應(yīng)的保險條款履行了充分的告知義務(wù)。
經(jīng)審理查明：
一、原告就其名下車牌號為蘇FQXX**的桑塔納SVXXX82CFI小型轎車在被告處投保了死亡傷殘賠償限額11萬元、醫(yī)療費用賠償限額1萬元、財產(chǎn)損失限額2,000元等的交強險、限額100萬元的第三者責(zé)任險及不計免賠率等險種，被保險人為原告，保險期間自2014年4月9日零時起至2015年4月8日二十四時止。被告電話營銷專用機動車輛保險條款(2009版)第十七條約定“保險事故發(fā)生后，保險人按照國家賠償范圍、項目和標準以及本保險合同的規(guī)定，并根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織規(guī)定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標準，在保險單載明的賠償限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額。”第十九條約定“未經(jīng)保險人書面同意，被保險人自行承諾或支付的賠償金額，保險人有權(quán)重新核定。不屬于保險人賠償范圍或超出保險人應(yīng)賠償金額的，保險人不承擔(dān)賠償責(zé)任。”
二、滬醫(yī)保辦(2009)102號文《關(guān)于公布部分一次性使用及植入性醫(yī)用材料本市基本醫(yī)療保險支付標準和有關(guān)事項的通知》中規(guī)定：骨內(nèi)固定材料。參保人員進行脊柱內(nèi)固定治療發(fā)生的骨內(nèi)固定材料費用，最高支付標準為每人次2萬元；脊柱以外其它部位治療發(fā)生的骨內(nèi)固定材料費用，最高支付標準為每人次1萬元。最高支付標準以下(含最高支付標準)的，根據(jù)實際費用按本市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定支付，最高支付標準以上費用本市基本醫(yī)療保險不予支付。
三、2014年11月1日17時40分，孫引蘭駕駛車牌號為蘇FQXX**的桑塔納車行駛至本市長江西路聯(lián)長路處與許某所騎三輪車發(fā)生碰撞，致使劉圓受傷。經(jīng)交警部門認定，孫引蘭承擔(dān)事故全部責(zé)任。
四、2014年12月3日，中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司對許某受損三輪車進行定損，三輪車打包定損為500元。審理中，被告認為原告未提供修理發(fā)票，故不同意賠償。
五、2015年6月12日，上海市公安局寶山分局交通警察支隊委托復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心對傷者許某的傷殘等級及休息、營養(yǎng)、護理期限進行評定。同年7月7日，該中心出具了一份《司法鑒定意見書》，確認許某因道路交通事故所致左下肢功能障礙構(gòu)成XXX傷殘，酌情給予傷后休息180日，營養(yǎng)90日，護理120日，其需擇期行內(nèi)固定拆除術(shù)，術(shù)后可另予休息60日，營養(yǎng)30日，護理30日。
六、2015年7月23日，許某訴孫引蘭機動車交通事故責(zé)任糾紛一案在本院主持調(diào)解，并由寶山區(qū)道路交通事故賠償糾紛人民調(diào)解委員會參加調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達成如下協(xié)議：一、孫引蘭(蘇FQXX**，事故時間2014年11月1日17時40分)于2015年8月20日前賠償原告許某醫(yī)藥費41,517.58元、鑒定費2,000元、傷殘賠償金95,420元、精神撫慰金5,000元(交強險內(nèi)優(yōu)先支付)、誤工費20,960元、護理費6,000元、營養(yǎng)費3,600元、住院伙食補助費360元、車輛修理費500元、交通費300元、衣物損失費500元，共計176,157.58元；二、被告孫引蘭車輛修理費、施救費等憑據(jù)自理；三、雙方無其他爭議。同日，許某向?qū)O引蘭出具了收條，確認已收到交通事故賠償款176,157.58元。
審理中,孫引蘭確認與許某之間的賠償款由原告支付,其與原告之間的帳目自行解決,也不會向被告主張權(quán)利。
本院認為：原、被告之間保險合同關(guān)系合法有效，受法律保護。在涉案保險事故發(fā)生后，被告應(yīng)當(dāng)按照法律規(guī)定和合同約定向原告進行理賠。1、關(guān)于醫(yī)藥費的理賠問題。關(guān)于醫(yī)藥費中的非醫(yī)保部分費用是否屬于保險理賠范圍。系爭保險合同為格式合同，其條款由保險公司預(yù)先擬定，并在訂立合同時未與投保人協(xié)商。保險合同第十七條約定“保險事故發(fā)生后，保險人按照國家賠償范圍、項目和標準以及本保險合同的規(guī)定，并根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織規(guī)定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標準，在保險單載明的賠償限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額。”該條款可能會免除被告的部分保險責(zé)任，屬于我國保險法所規(guī)定的免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。本案系爭合同中，相關(guān)條款設(shè)置在保險條款的“賠償處理”一節(jié)中，字體較小且未用足以引起投保人注意的符號或者其他明顯標志作出提示，被告亦未提供證據(jù)證明其已就該條款向原告進行了明確說明，相關(guān)條款對原告不發(fā)生效力。醫(yī)療費中包含的非醫(yī)保費用以及內(nèi)固定材料費用是治療的項目，屬于治療的合理支出，故被告應(yīng)予賠償。原告在訴請中另行主張了住院伙食補助費，故應(yīng)扣除膳食費163.50元，被告應(yīng)支付原告醫(yī)療費41,354.08元。2、關(guān)于誤工費、營養(yǎng)費、護理費、傷殘賠償金及精神撫慰金的理賠問題。傷者許某的傷情由交警部門委托相關(guān)有資質(zhì)的鑒定機構(gòu)依法鑒定，其鑒定結(jié)論合法有效，本院予以確認。原告根據(jù)傷者的傷殘等級及應(yīng)給予的休息、營養(yǎng)、護理期限，并按照相關(guān)賠償標準賠償傷者許某誤工費20,960元、營養(yǎng)費3,600元、住院伙食補助費360元、護理費6,000元、傷殘賠償金95,420元、精神撫慰金5,000元、鑒定費2,000元、交通費300元、衣物損失500元，并無不當(dāng)，本院予以確認。被告在缺乏依據(jù)的情況下對鑒定結(jié)論不予認可并提出重新鑒定申請，于法無據(jù)，本院難以采納，也不予準許。3、關(guān)于許某三輪車的車輛修理費問題。被告對三輪車進行了定損，三輪車打包定損為500元，雖原告未提供修理費的發(fā)票，考慮到三輪車實際受損后，可進行修復(fù)也可報廢，且實際損失已經(jīng)產(chǎn)生，故被告應(yīng)進行賠償。據(jù)此，依照《中華人民共和國保險法》第十七條、第二十三條第一款和《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條第一款的規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告樊XX保險理賠款175,994.08元；
二、對原告樊XX的其余訴訟請求不予支持。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本案受理費3,823元(原告已預(yù)繳)由原告負擔(dān)3元，被告負擔(dān)3,820元，被告負擔(dān)部分于本判決生效之日起七日內(nèi)繳至上海市寶山區(qū)代理法院收費專戶。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀及副本，并按上訴狀請求金額預(yù)繳上訴受理費，上訴于上海市第二中級人民法院。
審　判　長　　陸　琴
審　判　員　　俞雅蓉
人民陪審員　　馬燕俠
二〇一六年十二月十九日
書　記　員　　計凡迪