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（2018）豫13民終1504號 人身保險合同糾紛 二審 民事 南陽市中級人民法院 2018-04-23

上訴人（原審被告）：某保險公司，住址：河南省南陽市宛城區張衡東路1278號四號樓。
法定代表人：張XX，任公司總經理。
委托訴訟代理人：馬XX，男，該公司員工。
被上訴人（原審原告）：吳XX，男，漢族，住河南省南陽市臥龍區。
委托訴訟代理人：陳XX，河南南都律師事務律師。
上訴人因與被上訴人吳XX人身保險合同糾紛一案，不服臥龍區人民法院（2017）豫1303民初1436號民事判決，向本院提起上訴。本院立案受理后，依法組成合議庭進行了審理，本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷原判，發回重審或者依法改判上訴人不承擔多判決的保險金65656元。事實及理由：1、一審判決認定事實不清。本案涉及的三份保險的承保方式均為網上激活的方式進行，所有操作均在網上進行，投保人操作成功后，會自動生成電子保單，建立保險合同關系，保險卡的重要提示部分也就保險條款、保險責任、責任免除部分進行了提示說明。一審法院忽視了電子保單與傳統保險形式的區別，只片面的認定保險單而忽略保險合同重要組成部分的保險條款，使得理賠無依據遵循，屬于認定事實不清。2、一審判決適用法律錯誤。本案是保險合同糾紛，應按照合同的約定進行處理。把保險合同中雙方約定的內容，包括賠償的處理、傷殘等級的認定、《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》統統認定為免責條款，不產生法律效力，違反《保險法》及相關司法解釋的規定，屬于適用法律不當。3、一審判決結果錯誤。本案系保險合同糾紛，對于被上訴人因意外傷害所造成的損害后果，殘疾賠償金不能按照侵權責任法及相關司法解釋來計算。應依據合同約定來計算。上訴人應支付的保險金數額為26700元。
吳XX辯稱，保險卡是保險業務人員直接激活之后給我們的，只是說明如果受傷，按照保險卡上的三項內容予以賠償。適用法律問題，保險公司所說的賠付的標準我們就沒有見到過，且其標準也與法律規定的標準不一致。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，處理適當，請求駁回上訴，維持原判。
吳XX向一審法院起訴請求：要求判令保險公司賠償損失92356元。
一審法院認定事實：2016年5月13日，原告吳XX在被告某保險公司處交納保費辦理了三份“松鶴延年10+2”意外傷害身故保險，投保人為原告，被保險人為原告，保險期間自2016年5月13日至2017年5月12日。綜合傷害意外保險每人意外身故、殘疾保額為100000元，意外醫療保額為3000元，關愛老人骨折意外傷害保額6000元。原告方投保有三份保險。
庭審中被告對于吳XX屬于被保險人無異議，被告未提交證據證明其在原告投保后向原告提交了保險條款，也未提交證據證明其就免責條款向原告進行了明確說明。
2016年10月24日，因下雨路滑，原告吳XX在南陽市百里奚路意外摔倒。2016年10月25日，原告在南陽腦病醫院以“前一天下雨走路不慎摔倒后即感胸、腰背部疼痛”為主訴入院接受治療，初步診斷為胸椎壓縮性骨折，住院41天，并于2016年12月5日辦理出院手續，支出住院醫療費用20664.6元。
2017年2月25日，經南陽萬和法醫臨床司法鑒定所作出【2016】臨鑒字第803號鑒定，吳XX因雨天路滑不慎摔倒致使胸椎壓縮性骨折損傷屬十級傷殘。
河南省城鎮居民2016年人均可支配收入27233元/年；河南省城鎮居民2016年人均消費性支出18088元/年；河南省農村居民2016年人均純收入11697元/年；河南省農村居民2016年人均年生活消費支出8587元/年。
上述事實，有當事人陳述、原告的住院病歷、住院費發票、南陽萬和法醫臨床司法鑒定所出具的《司法鑒定意見書》、保險單等證據予以證實，上述證據在庭審中向雙方當事人進行了出示和宣讀質證，并記錄在卷。
一審法院認為，原告吳XX與被告某保險公司簽訂的三份“松鶴延年10+2”意外傷害身故保險合同，系雙方當事人真實意思表示，不違反法律法規的禁止性規定，為有效合同，原、被告均應當按照合同約定全面履行自己的義務。本案中，原告吳XX在被告某保險公司投保購買本人為被保險人的人身意外傷殘身故保險，每人意外身故、殘疾保額每份為21785.6元，意外醫療保額每份為3000元,關愛老人骨折意外傷害保險每份6000元。本案的事故發生在保險責任期間內，因此，應由某保險公司在保險合同約定的范圍內向原告吳XX承擔保險責任，不足部分由原告吳XX自行負擔。
依據相關法律規定，本次事故引發如下賠償項目：
醫療費9000元。原告提交有相關住院病歷、診斷證明、住院費票據等證據予以證實，應由被告某保險公司按照意外傷害醫療保險合同的約定，承擔理賠責任，按照該保險合同約定，主險為3000元意外傷害保險，因此，某保險公司應在保險限額內向原告支付三份醫療保險共計9000元，2.殘疾賠償金65356元。原告傷情構成十級傷殘，有南陽萬和法醫臨床司法鑒定所出具的司法鑒定咨詢意見書予以證實。2016年度河南省城鎮居民人均可支配收入為27723元/年，某保險公司應在保險限額內向原告支付意外傷害身故、殘疾保險金額27233元/年×8年×10﹪=21785.6元，三份共計65356元。3.關愛老人骨折意外傷害保險18000元。原告傷情有南陽萬和法醫臨床司法鑒定所出具的司法鑒定咨詢意見書，及醫院病歷予以證實確為骨折，且原告系60周歲以上的老人，符合賠償條件，本應予支持。因此，某保險公司應在保險限額內向原告支付三份關愛老人骨折意外傷害保險共計每份6000元，三份共計18000元。以上3項共計92356元，因原告方購買三份綜合傷害意外保險，未超出人身意外傷害保險合同約定的賠償限額范圍，應由被告某保險公司在保險限額內理賠。因此，某保險公司應該在保險限額內向原告支付傷殘賠償等有關費用92356元。綜上，保險公司共計應向原告支付保險金92356元。
關于被告辯稱應按照保險合同中關于《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的內容規定的傷殘等級程度賠償問題，因屬于免責條款，該條款約定的殘疾程度與司法鑒定中傷殘評定等級不一致，排除了被保險人依法享有的權利，且該條款約定的殘疾等級與司法鑒定中傷殘評定等級不一致，可能減輕或者免除保險人的責任，被告保險公司亦未提供充分證據證明其向投保人交付了保險條款，也未對該條款盡到了告知和解釋說明義務，故該條款不產生效力。本院認為，單方委托司法鑒定并非是重新鑒定的法定事由。根據民事訴訟法和最高法院關于民事訴訟證據的規定，只有申請人提供證據證明鑒定結論確有瑕疵、錯誤或鑒定程序不合法的情況下，才能啟動重新進行司法鑒定。否則簡單重復的司法鑒定程序不僅是對有限的社會資源和司法資源的浪費，而且會對當事人的合法權益產生損害，故對被告要求對原告傷殘等級重新鑒定的請求本院不予支持。
一審法院判決：本判決生效十日內，被告某保險公司支付原告吳XX保險金92356元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，按照中國人民銀行規定的同期貸款利率加倍給付延遲履行期間的債務利息。案件受理費2108元，由被告某保險公司負擔。
二審中，各方當事人均未提交新證據。經二審查明，本案涉及的保險合同的投保人為吳XX的子女，吳XX為被保險人。本院查明其他事實與一審法院查明事實一致。
本院認為，吳XX作為有效保險合同的被保險人，在保險責任期間內發生保險合同約定的保險事故，其有權要求保險公司承擔相應的保險責任。關于上訴人所稱的應按照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》規定的傷殘等級程度賠償的問題，本院認為，該給付表中的殘疾等級與司法鑒定中傷殘評定等級不一致，可能減輕或者免除保險人的責任，應屬于免責條款。某保險公司交付給投保人的保險單上僅顯示各項的賠付限額，并未顯示任何按照比例賠付的內容，某保險公司雖稱其在電子激活過程中電子頁面均會顯示保險條款，但對于不熟悉保險業務的普通人，在常理上一般不可能對該給付比例表的含義有明確的了解和認識，上訴人提供的現有證據不能夠證明保險人對該給付比例表的內容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明，故該條款不產生效力。關于賠償數額的問題，本院認為，一審法院確定的賠償數額符合法律規定，且未超出保險合同約定的賠償限額范圍。綜上，某保險公司的上訴理由不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1241元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　趙清軍
審判員　　田曉凱
審判員　　婁　理
二〇一八年四月二十三日
書記員　　秦　震