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（2018）贛11民終1011號 人身保險合同糾紛 二審 民事 上饒市中級人民法院 2018-06-13

上訴人（原審被告）：甲保險公司，統一社會信用代碼：9136112876977XXXXＲ，住所地：鄱陽縣。
負責人：李XX，該營銷服務部經理。
委托代理人：徐X，該營銷服務部員工。
被上訴人（原審原告）：甲，男，漢族，江西省鄱陽縣人，住江西省鄱陽縣。
法定代理人：乙，男，漢族，江西省鄱陽縣人，住江西省鄱陽縣，系被上訴人甲的父親。
委托代理人，葉玫，江西鄱都律師事務所律師。
上訴人甲保險公司因與被上訴人甲人身保險合同糾紛一案，不服江西省鄱陽縣人民法院（2018）贛1128民初488號民事判決，向本院提起上訴，本院依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
上訴人甲保險公司上訴請求：1、依法原審判決第一項要求上訴人承擔88000元賠償責任；2、一審訴訟費及二審上訴費用由被上訴人承擔。上訴人認為：上訴人與原審原告簽訂的為大地狀元樂附加學生意外傷害保險。根據雙方簽訂的合同約定，針對意外傷害情形，賠償限額為5000元的意外醫療及30000元的意外傷害。另外對于重大疾病或自身疾病存在80000元的住院醫療賠償限額。原審法院在認定本案賠償項目時明顯有誤，將80000元的疾病住院醫療賠償限額判決上訴人承擔不合理。另外，本起事故為交通肇事，被上訴人在此次事故中與贛ＥXXXXX號三輪摩托車相撞導致受傷，事故經交警部門認定，被上訴人承擔次要責任，贛ＥXXXXX號駕駛員承擔主要責任。根據交強險條例及侵權責任法之規定，被上訴人的損失應先由本次事故肇事車輛的交強險進行賠付，不足部分再按責任比例向上訴人處進行索賠。而原審法院直接認定由上訴人承擔賠償責任明顯有誤。
甲答辯稱：1、上訴人所述的合同約定條款，實為保險合同中關于賠償的免責條款，對原告不產生法律效力；2、上訴人將人身保險合同糾紛（約定之債）與機動車交通事故責任糾紛（法定之債）混淆，且《交強險條例》與《侵權責任法》的規定，針對的是機動車交通事故案件處理方式，并非是人身保險合同糾紛的處理方式。
甲向一審法院起訴請求：1、判令被告支付原告意外傷害險30000元、住院醫療險80000元、意外醫療險5000元，合計115000元；2、本案訴訟費用由被告承擔。
一審法院認定事實：原告系鄱陽縣湖城學校學生。2017年2月，鄱陽縣湖城學校統一組織學生參加狀元樂學生綜合保險，原告交納了40元保險費，被告通過學校交給其一份保險憑證流水號為222000111704170971的狀元樂學生綜合保險憑證。保險憑證注明：保險期間自2017年3月1日零時起至2017年8月31日止。保險責任：意外傷害保額30000元；重大醫療保額20000元；突發急XX身故保額15000元；住院醫療保額80000元；意外醫療保額5000元。2017年4月5日12時4分許，單海龍駕駛車牌號為贛ＥXXXXX正三輪載貨摩托車行駛至鄱陽縣鄱陽鎮鄱陽湖大道糧食局門前十字路口路段，車輛在右轉彎往北緯一路方向行駛時，發生了側翻，車輛上的方管碰壓到原告駕駛的準備由西往北方向行駛的兩輪電動車，造成原告受傷及兩輪電動車損壞。受傷后，原告先后經鄱陽縣人民醫院、南昌大學第一附屬醫院、上海市第六醫院、上海市松江區九亭醫院進行門診、住院治療，期間共花去醫療費107495.38元。2017年12月25日，根據原告的委托，鄱陽饒州司法鑒定中心對原告的傷殘程度和后續治療費用進行了鑒定，鑒定意見為：原告傷殘程度評定為十級，后續治療費用為13000元。2017年4月17日，本起交通事故經鄱陽縣公安局交警大隊鄱公交認字（2017）第133號道路交通事故認定書認定：單海龍負事故主要責任，原告負事故次要責任。經鑒定，原告駕駛的兩輪電動車符合機動車范疇，同時認定原告系無證駕駛。事故發生后，雙方就保險理賠事宜協商未果，原告遂訴至本院，提出前述訴請。
一審法院認為，原告向被告投保了包括意外傷害險、住院醫療險、意外醫療險等險種在內的綜合保險，支付了保險費，被告也向原告出具了相應的保險憑證，雙方之間的保險合同關系依法成立有效。保險期間，原告發生保險事故，依約有權向被告主張給付相應的保險金。根據雙方的訴辯意見，本案的爭議焦點為被告是否對免責條款履行了提示說明的義務及保險金的給付標準。
關于被告是否對免責條款履行了提示說明義務的問題。《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定“對保險合同中的免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”根據上述法律規定，本案中有關醫療費用中依法應當由第三者賠償的部分不予給付保險金的免責條款，被告應向原告履行提示和明確說明的義務，否則該條款對原告不產生效力。庭審中，原告主張被告未履行提示說明義務，被告亦無證據證明其履行了這一義務，故被告應對此承擔舉證不能的法律后果。《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十條規定“保險人將法律、行政法規中的禁止性規定情形作為保險合同免責條款的免責事由，保險人對該條款作出提示后，投保人、被保險人或者受益人以保險人未履行明確說明義務為由主張該條款不生效的，人民法院不予支持。”根據上述司法解釋的規定，被告將法律、行政法規中的禁止性規定情形作為保險合同免責條款，雖無須履行明確說明義務，但仍有對該條款作出提示的義務。被告辯稱，原告系無證駕駛造成自身損害，按保險合同免責條款，被告不應承擔保險責任。但涉案保險憑證并沒有附任何保險條款，被告也沒有提供原告監護人簽名確認的保險條款，故被告仍應對此承擔舉證不能的法律后果，且根據道路交通事故認定書，原告所遭受的損害主要非因本人無證駕駛所致。綜上所述，本院確認相應的免責條款對原告不產生效力。
關于保險金的給付標準問題。首先，關于意外傷害保險金的給付標準，原告主張按保險金30000元支付，而被告認為原告的傷殘等級為十級，即使需要支付，也只能支付保險金額的10％。被告提交的《大地狀元樂學生、幼兒意外傷害保險條款》所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》已由中國保監會于2013年6月7日廢止，中國保監會于2014年1月17日發布了《人身保險傷殘評定標準及代碼》。經對照，原告的傷情雖然不符合《人身保險傷殘評定標準及代碼》十級傷殘的情形，但司法鑒定意見書依據《人體損傷致殘程度分級》評定其為十級傷殘。依照《中華人民共和國保險法》第三十條規定，對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院應當作出有利于被保險人和受益人的解釋，故本院認定原告的傷殘程度為《人身保險傷殘評定標準及代碼》所列十級傷殘，被告應依約向原告給付意外傷害保險金3000（30000X10%）元。原告主張被告全額向其支付意外傷害保險金30000元，缺乏理據，本院不予支持。其次，關于意外醫療保險金與住院醫療保險金的給付標準，意外醫療金所適用的是《大地附加狀元樂學生、幼兒意外傷害醫療保險條款》，保險責任中表述為“在保險期間內，被保險人每次遭受意外并在保險人指定或者認可的醫療機構治療由該次意外引致的傷害，由此發生符合當地城鎮職工基本醫療保險規定支/給付范圍和標準的、醫學必要的醫療費用……”。住院醫療金所適用的是《大地附加狀元樂學生、幼兒住院醫療保險條款》，保險責任中表述為“在保險期間內，被保險人因遭受意外或者自本附加合同生效之日起三十日后患疾病而在保險人指定或者認可的醫療機構每次接受住院治療，若由此發生符合當地城鎮職工基本醫療保險規定支/給付范圍和標準的、醫學必要的醫療費用……”。由此可見，意外醫療金是指每次遭受意外傷害所支出的醫療費，包括門診費和住院醫療費；住院醫療金是指每次遭受意外傷害和患疾病所支出的住院醫療費。被告提出的住院醫療險的保險范圍限于被保險人患疾病，不包括意外傷害的抗辯意見，與其提交的保險條款不符，本院不予支持。庭審中，原告已經舉證證明其在該次意外傷害中的醫療費是120495.38元（含后續治療費用13000元），已經超出意外醫療金和住院醫療金兩項保險金額之和，故對原告要求被告按照意外醫療金5000元和住院醫療金80000元的保險金額支付保險金的訴訟請求，本院予以支持。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第二條、第五條、第十七條第二款、第三十條，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十條、第十三條第一款之規定，判決如下：一、被告甲保險公司于本判決生效之日起十日內支付原告甲意外傷害保險金3000元、意外醫療保險金5000元、住院醫療保險金80000元，合計88000元；二、駁回原告甲的其他訴訟請求。案件受理費2600元，減半收取1300元，由被告甲保險公司負擔。
本院二審查明的事實與原審認定的事實一致。
本院認為，甲保險公司主張：對于重大疾病或自身疾病存在80000元的住院醫療賠償限額，而針對意外傷害情形，賠償限額為5000元的意外醫療和30000元的意外傷害。但甲保險公司沒有提供相關合同以證明該主張。從狀元樂學生綜合保險憑證所載內容來看，80000元住院醫療并不是針對重大疾病或自身疾病而存在。人身保險是以人的壽命和身體為保險標的的保險。人身保險業務包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業務。本案所涉的狀元樂學生綜合保險屬人身保險，其附加的意外醫療、住院醫療保險性質亦屬于人身保險，故不適用損失補償原則。
綜上所述，上訴人甲保險公司的上訴請求缺乏事實和法律依據，不能成立，應予駁回。一審判決認定事實清楚,適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2600元,由上訴人甲保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　姜一珉
審判員　　夏旭莉
審判員　　周立峰
二〇一八年六月十三日
書記員　　邱露瑩