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(2017)黑0102民初10001號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 哈爾濱市道里區(qū)人民法院 2018-01-12

原告：未XX，女，漢族，無(wú)固定職業(yè)，住哈爾濱市道里區(qū)，
委托訴訟代理人：毛XX，黑龍江率航律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地上海市黃浦區(qū)-5樓。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310000080013XXXX。
法定代表人：歐XX,董事長(zhǎng)。
委托訴訟代理人：李X，上海格物律師事務(wù)所律師。
原告未XX與被告某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2017年10月31日立案后，依法適用普通程序公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。未XX的委托訴訟代理人毛XX與被告某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人李X到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告向本院提出訴訟請(qǐng)求：1.要求被告給付原告保險(xiǎn)金76269.18元;2.要求被告以76269.18元為基數(shù)，按中國(guó)人民原告同期貸款利率給付自2017年2月28日至被告實(shí)際給付之日止的利息。事實(shí)與理由：原告在被告投保了眾安尊享e生醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間為2016年10月27日至2017年10月26日，保單號(hào)碼為886919168721900037，受益人為原告本人。2017年1月22日至2017年2月28日期間，原告因病住院治療，原告出院后即向被告提出保險(xiǎn)金的理賠申請(qǐng)，被告無(wú)理拒賠。
被告辯稱(chēng)：原告要求的醫(yī)療費(fèi)用是基于特需病房產(chǎn)生，依法不在承保的范圍內(nèi)，不應(yīng)賠償，第二項(xiàng)利息沒(méi)有法律依據(jù)，即使要支持，也是要從法院受理立案開(kāi)始計(jì)算。
當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證。對(duì)當(dāng)事人無(wú)異議的證據(jù)，本院予以確認(rèn)人并在卷佐證。
依據(jù)當(dāng)事人陳述和經(jīng)審查確認(rèn)的證據(jù)，本院認(rèn)定事實(shí)如下：
于立新與原告系夫妻關(guān)系。2016年10月27日，投保人于立新通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)為被保險(xiǎn)人未XX投保被告公司眾安尊享e生醫(yī)療保險(xiǎn)，保單號(hào)碼為886919168721900037，電子保險(xiǎn)單約定，保險(xiǎn)期間自2016年10月27日至2017年10月26日；保障項(xiàng)目為醫(yī)療保險(xiǎn)金（不限社保），保險(xiǎn)金額1000000元，包含住院醫(yī)療保險(xiǎn)金和特殊門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)金；惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn)金（不限社保），保險(xiǎn)金額1000000元，包含惡性腫瘤住院醫(yī)療保險(xiǎn)金和惡性腫瘤特殊門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)金；年免賠額10000元，給付比例100.00%。備注：若以有社會(huì)醫(yī)疔保險(xiǎn)身份投保，但未以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)身份就診并結(jié)算的，本保險(xiǎn)按照應(yīng)賠付金額的60%進(jìn)行賠付。同時(shí)在保險(xiǎn)條款第六條中規(guī)定：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故或者在等待期后因患疾病，在醫(yī)院接受治療的，保險(xiǎn)人依照下列約定給付保險(xiǎn)金：1.住院醫(yī)療費(fèi)用，被保險(xiǎn)人經(jīng)中華人民共和國(guó)境內(nèi)（不含港、澳、臺(tái)地區(qū)）二級(jí)及以上醫(yī)院，或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)院枕墊必須住院（釋義六）治療的，保險(xiǎn)人對(duì)于被保險(xiǎn)人需個(gè)人支付的、必需且合理的住院醫(yī)療費(fèi)用（釋義七），在扣除約定的免賠額后，依照約定的給付比例賠付。住院醫(yī)療費(fèi)用包括床位費(fèi)（釋義八）、膳食費(fèi)（釋義九）、護(hù)理費(fèi)（釋義十）、重癥監(jiān)護(hù)室床位費(fèi)、診療費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)（釋義十一）、治療費(fèi)（釋義十二）、藥品費(fèi)（釋義十三）、手術(shù)費(fèi)（釋義十四）等。第七部分釋義第六條規(guī)定，住院是指被保險(xiǎn)人因意外傷害或疾病而入住醫(yī)院之正式病房接受全日24小時(shí)監(jiān)護(hù)治療的過(guò)程，并正式辦理入出院首席。但不包括下列情況：2、被保險(xiǎn)人在特需病房、外賓病房或其它不屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范疇的干登記病房入住。2017年1月22日至2017年2月28日期間，原告因病住院治療37天，經(jīng)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，非創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫，硬膜下血腫，腦血管病。原告住院期間共花費(fèi)76269.18元，其中普通病房床位費(fèi)每天36元，共計(jì)144元，特許病房床位費(fèi)共計(jì)16200元。原告出院后向被告提出保險(xiǎn)金的理賠申請(qǐng)，被告回復(fù)稱(chēng)：“未XX2016年10月26日投保我公司尊享e生醫(yī)療保險(xiǎn)，保單約定不承擔(dān)投保前疾病,需健康告知，保期一年，僅承擔(dān)普通病床發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用，被保險(xiǎn)人2017年1月22日2017年2月28日因頭痛在哈爾濱醫(yī)大二院治療，專(zhuān)業(yè)診斷為：蛛網(wǎng)膜下腔出血，非創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫，硬膜下血腫，腦血管，經(jīng)調(diào)查審核，無(wú)投保前重F3不實(shí)告知，屬于我公司保障范圍疾病，然本次被保險(xiǎn)人共住院37天，其中僅4天住院普通病床，其余33天為特需病床發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用和陪護(hù)床發(fā)生的費(fèi)用，均不在我公司保障范圍，予以扣除，僅賠付普通病床發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用和陪護(hù)床發(fā)生的費(fèi)用；(總費(fèi)用76269.18元-陪護(hù)床4236元-特需發(fā)生相關(guān)費(fèi)用64245.81元-年免賠付10000元)100%小于0，予以拒賠”，故原告起訴來(lái)院。
本院認(rèn)為，原告與被告訂立電子合同，系當(dāng)事人真實(shí)意思表示，應(yīng)為合法有效。原告認(rèn)為被告拒賠理由即原告入住特許病房屬于保險(xiǎn)合同約定的免責(zé)條款范疇，對(duì)于此類(lèi)格式條款保險(xiǎn)人應(yīng)予明確說(shuō)明；而被告認(rèn)為根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，特需病房費(fèi)用屬于對(duì)承保范圍的約定，而非對(duì)免責(zé)條款的約定，其已在原告投保時(shí)以閱讀投保須知的形式告知原告，根據(jù)最大誠(chéng)信原則，原告點(diǎn)擊“我已閱讀《投保須知》和《保險(xiǎn)條款》”，即說(shuō)明原告已查閱相關(guān)內(nèi)容。原、被告之間的上述爭(zhēng)議屬于《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條之規(guī)定的“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款由爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋”。根據(jù)通常理解，即使原告入住特需病房，也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的“必需且合理的住院醫(yī)療費(fèi)用”，該“必需且合理的住院醫(yī)療費(fèi)用”在保險(xiǎn)合同第六條保險(xiǎn)責(zé)任中有明確說(shuō)明，故普通病房與特需病房?jī)H在床位費(fèi)上有所區(qū)別；如因原告入住特需病房而否定原告必需且合理住院醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，有違公平原則。故對(duì)原告訴訟請(qǐng)求中超出普通病房床位費(fèi)的部分本院不予支持。由于原、被告簽訂的保險(xiǎn)合同約定有10000元的免賠額，本院相應(yīng)予以扣減。經(jīng)計(jì)算，被告應(yīng)當(dāng)賠付原告保險(xiǎn)金共計(jì)51257.18元。對(duì)原告要求被告賠付利息的訴訟請(qǐng)求于法無(wú)據(jù)，本院不予支持。依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第一百零七條《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條、第三十一條的規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)給付原告末春梅保險(xiǎn)金51257.18元；
二、駁回原告未XX的其他訴訟請(qǐng)求。
如果被告未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付延遲履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1707元由被告某保險(xiǎn)公司承擔(dān)（原告己預(yù)交，待本判決生效之日起十日內(nèi)一并給付）。
如不服本判決，可于判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提供副本，上訴于黑龍江省哈爾濱市中級(jí)人民法院。
審　判　長(zhǎng)　　劉　石
人民陪審員　　郭婷婷
人民陪審員　　路佳麗
二〇一八年一月十二日
書(shū)　記　員　　程欣欣