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（2018）粵1881民初81號 人身保險合同糾紛 一審 民事 英德市人民法院 2018-03-27

原告：黃XX，女，19××年××月××日出生，漢族，英德市人，住廣東省英德市。
被告：某保險公司，住所地：中國（上海）。
負責人：吳X。
委托代理人：丁X，系該公司的法務。
原告黃XX訴被告人身保險合同糾紛一案，本院于2018年1月3日立案受理后，依法由審判員黃文裕適用簡易程序公開開庭審理。原告黃XX，被告的委托代理人丁X到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
原告黃XX起訴稱，2017年9月20日12點20分40秒在天貓永安保險官網購買一份母嬰疾病醫療保險（保單號：××××××××××),2017年9月23日00點起效；2017年9月22日上午，原告在廣州中山大學孫逸仙紀念醫院抽血檢查正常，下午陰道有點流血，因為是第一胎要求醫生留院觀察，入院診斷先兆流產。2017年9月23日中午B超檢查出有異位妊娠可能，確認異位妊娠（宮外孕），下午醫院安排手術。此手術屬于胎兒發育異常手術，符合保單賠償責任；住院5天共花費15128.68元，醫保已支付11475.01元，個人支付金額3653.67元，誤工費4000元含出院休養2個星期，住院伙食補助費300元，護理費2046.33元，合計10000元；出院至今被告拒絕理賠，原因2017年9月22日入院不算在合同生效有效期內，但是原告的檢查報告結果是2017年9月23日中午。此合同在2017年9月23日零點已經起效，屬于有效期，所以被告必須要理賠保險合同的醫療保障10000元。
原告為證明其訴訟請求在舉證期限內提交的證據有：1、保單詳情；2、保險單；3、B超檢查報告單；4、疾病證明書；5、出院通知單；6、出院記錄；7、費用結算單；8結算單；9、身份證復印件。
被告某保險公司答辯稱，一、本案中原告2017年9月20日購買的保險，其身體檢查報告雖然是9月23日出具的，但9月22日入院的時候已經有相應的病理癥狀，我方認為原告是帶病投保，不應獲得賠償；二、原告購買的是疾病醫療保險，我方對醫療費進行承保，原告主張的醫療費扣除醫保已支付部分及1000元的免賠額部分，才是本保單的賠償部分；三、原告主張的誤工費、伙食補助費等并不屬于醫療賠償范圍；四、我方認為本案訴訟費不應由我方承擔。
被告未向本院提交證據。
經審理查明，2017年9月20日，原告在被告官網購買了母嬰疾病醫療保險（保單號：××××××××××)。保險期間為2017年9月23日00:00至2018年9月22日23:59止，保險險種和保額為：妊娠身故20萬元；新生兒重癥住院及手術醫療10萬元；嬰兒嚴重先天畸形2萬元；妊娠并發癥住院醫療（含胎兒發育異常手術治療）1萬元。投保單特別約定：1、被保險人限身體健康、備孕或妊娠14周以下，年齡45周歲以下的女性；2、同一保險期間內每位被保險人限投保一份，適用條款為《永安財產保險股份有限公司孕育綜合醫療保險條款》；3、適用妊娠并發癥住院醫療責任的免賠額為1000元、賠付比例100%，適用新生兒重癥住院及手術醫療責任的免賠額為5000元、賠付比例100%，適用助孕醫療責任的免賠額為1000元、賠付比例100%；4、本保險為網絡銷售產品，可撥打95502查詢、驗真。原告于2017年9月22日在廣州中山大學孫逸仙紀念醫院辦理入院，入院診斷為1、陰道流血查因，2、先兆流產，3、異位妊娠，4、體外受精胚胎移植術后。翌日，上述醫院為原告進行腹腔鏡探查＋盆腔粘連松解+左側輸卵管切除術。同年9月27日，原告辦理出院，出院診斷為1、左側輸卵管壺腹部妊娠（破裂型），2、體外受精胚胎移植術后。原告共住院6天，醫療費共15128.68元，其中醫保支付金額為11475.01元，個人支付金額為3653.67元。以后，雙方因保險理賠事宜發生糾紛，原告于2018年1月3日向本院提起訴訟。
上述事實，有原告起訴狀和原告提供的淘寶保險、安孕保（C款）保險單、婦產科超聲波檢查報告單、疾病證明書、出院記錄、醫療票據、結算單及開庭筆錄等材料在卷佐證。
本院認為，原告向被告投保，有被告具結的安孕保（C款）保險單（電子版）、孕育綜合醫療保險條款為憑，且經本院在被告官網查詢驗證，原告與被告的保險合同關系成立，該合同合法、有效，具有法律約束力，當事人應當按照合同約定履行義務。雖然原告在案涉合同生效前就住院檢查，但是病因確診、手術、治療卻發生在保險期限內，且屬于保險理賠范圍，被告應該承擔賠付保險金的義務。因此，原告請求被告賠付醫療費，理據充分，依法予以支持，但賠付金額應該扣除原告已從社會基本醫療保險獲得的補償后，在其個人支付金額3653.67元的基礎上減除1000元，即被告實際賠付原告2653.67元。由于原告投保的保障項目是妊娠并發癥住院醫療，該項目只涵蓋原告住院或門診診療發生的醫療費，原告請求被告賠償誤工費、護理費等缺乏理據，本院不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第十四條、《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條的規定，判決如下：
一、被告某保險公司于本判決發生法律效力之日起五日內向原告黃XX賠付保險金2653.67元。
二、駁回原告的其他訴訟請求。
本案受理費25元，由被告某保險公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于廣東省清遠市中級人民法院。
審判員　　黃文裕
二〇一八年三月二十七日
書記員　　朱伊旻