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（2018）浙07民終1166號 人身保險合同糾紛 二審 民事 金華市中級人民法院 2018-04-23

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地浙江省金華市婺城區。
負責人：毛XX，總經理。
委托訴訟代理人：黃XX，女，漢族，公司員工，戶籍地安徽省合肥市蜀山區，現住。
被上訴人（原審原告）：吳XX，男，漢族，住浙江省金華市婺城區。
委托訴訟代理人：吳X，浙江八婺律師事務所律師。
委托訴訟代理人：豐XX，浙江八婺律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人吳XX人身保險合同糾紛一案，不服浙江省金華市婺城區人民法院（2017）浙0702民初17458號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年2月11日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷原判，依法改判；由吳XX承擔本案訴訟費用。事實和理由：一審法院認定其應給付意外醫療保險金錯誤。人身意外險主要包括意外傷害險、意外醫療險兩個險種。健康保險或意外醫療險的目的僅在于補償被保險人因治療疾病所產生之費用，醫療費不同于人的壽命或健康，可以以金錢直接衡量，因此意外傷害醫療具備損失補償的保險性質。被保險人不得因疾病或受傷治療而獲得不當得利。本案中，吳XX已獲得侵權人的賠償，不應再請求重復賠償。一審法院將意外傷害險與意外醫療險簡單等同，違背了保險法的基本原則。本案保險條款約定“保險人在扣除社會基本醫療保險或任何第三方（包括任何商業醫療保險）已經補償或給付部分以及本附加保險合同約定的免賠額后，對其余額按本附加保險合同約定的給付比例和門、急診限額給付意外醫療保險金”并不違反法律、法規禁止性規定，不存在排除被保險人依法享有權利的情形，應認定為有效條款。關于住院津賠約定免賠額3天，保單中投保人聲明處已有吳XX簽名，某保險公司已對合同的特別約定以及條款向被保險人作出明確說明，已履行告知義務。請求二審法院查明事實，依法改判。
吳XX辯稱，醫療費屬于人身保險合同，涉案保險條款排除了被保險人依法享有的權利，應屬無效。保險人沒有明確告知，其提出3天免賠不成立。請求二審法院駁回上訴，維持原判。
吳XX向一審法院起訴請求：由某保險公司支付其保險金10780元并承擔本案的訴訟費。
一審法院認定事實：2017年7月17日，吳XX向某保險公司投保了一份《農村小額意外傷害保險》，其中意外醫療費用補償每人保險金額10000元，意外住院津貼每人保險金額10800元，每人每日津貼給付標準60元，每次免賠期限為3天，每次給付津貼天數最高60天。保險期間為2017年7月18日零時至2018年7月17日二十四時。2017年7月17日，吳XX作為投保人交納了保險費?！陡郊右馔鈧︶t療保險條款（2009版）》第2.2條載明：本附加合同適用補償原則。被保險人通過任何途徑所獲得的醫療費用補償金額總和以其實際支出的醫療費用金額為限。被保險人已經從社會基本醫療保險或任何第三方（包括任何商業醫療保險）獲得相關醫療補償的，保險人僅對扣除已獲得補償后的剩余醫療費用，按照合同約定承擔給付保險金責任。某保險公司在承保后無證據證實已向吳XX送達了保險合同和保險條款。2017年8月22日17時45分許，吳XX在金華市金東區交叉路口發生交通事故受傷，其負該事故同等責任。當日，吳XX經到金華市文榮醫院住院治療13天，花去醫療（藥）費10163元。后，吳XX的醫療（藥）費通過調解方式從涉案交通事故的保險公司獲賠。
一審法院認為，吳XX向某保險公司投保，其在2017年8月22日發生意外傷害事故，其所支出的醫療（藥）費已從涉案交通事故的保險公司獲賠的事實，雙方當事人均無異議，予以確認。本案爭議焦點主要在于：在吳XX因交通事故后，某保險公司僅對其未獲賠的醫療費進行理賠的主張能否成立。意外傷害醫療保險系針對醫療費賠償的險種，雖意外事故中醫療費的支出數額是可以貨幣價值化的，但該險種屬人身保險范疇，并不適用財產保險中的損失補償原則，且依據《中華人民共和國保險法》第四十六條的有關規定，被保險人因第三者的侵權行為導致傷殘或疾病的，被保險人可同時主張意外傷害保險金和人身損害賠償金。被告在其提供的格式條款中對“任何第三方賠償款”理解為含人身損害賠償金在內，有違法律規定，如格式條款含有此意的，屬“排除被保險人依法享有的權利”的無效條款。吳XX因本次意外事故就醫花去10163元的醫療費，某保險公司應在10000元的保險金額范圍內予以賠付。另，關于吳XX主張的住院津貼的問題。某保險公司主張免賠3天，只認可10天，但其并未提供其已向吳XX進行該項免賠3天條款明確告知過的證據，故該免賠3天條款對吳XX不發生效力，某保險公司仍按吳XX實際住院天數13天賠付吳XX住院津貼保險金。綜上，某保險公司應支付吳XX的保險金數額為10780元（意外醫療10000元+住院津貼780元）。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、《中華人民共和國保險法》第二條、第十七條、第十八條第四款、第十九條、第四十六條、第九十五條第一款第（一）項等規定，判決：被告某保險公司應于本判決生效之日起15日內，支付原告吳XX保險金10780元。被告如未按本判決指定的期限履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費35元（減半收取，原告已預交），由被告某保險公司負擔。
二審中，當事人沒有提交新證據。
二審經審理查明的事實與原判認定的事實一致。
本院認為，關于意外傷害醫療保險金。意外傷害醫療保險屬于人身保險范疇。依據《中華人民共和國保險法》第四十六條規定，被保險人因第三者的侵權行為導致傷殘或疾病的，其可同時主張意外傷害保險金和人身損害賠償金?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十八條規定，保險關系雙方可自行約定適用醫療費補償性賠付，但通過約定被排除的款項僅為“公費醫療或社會醫療保險取得的賠償數額”，且保險人應提供證據證明該保險產品在厘定醫療費用保險費率時已經將公費醫療或者社會醫療保險部分相應扣除，并按照扣減后的標準收取保險費。本案中，某保險公司未就此舉證，且在其提供的格式條款中將“任何第三方（包括任何商業醫療保險）”的賠償款也予排除，排除了被保險人應享有的權利，依法應認定為無效條款。某保險公司提出涉案意外傷害醫療保險適用損失補償性原則的意見不能成立，一審法院認定其在保險金額范圍內予以賠付并無不當。關于住院津貼。吳XX因涉案交通事故住院治療13天，某保險公司應根據保險條款按每天60元標準給付住院津貼。某保險公司主張免賠3天，因其未能舉證證明已就此免責條款履行明確告知義務，該免責條款對吳XX不產生效力。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費70元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　朱紅彥
審判員　杜月婷
審判員　周楚臣
二〇一八年四月二十三日
代書記員　鐘李鈺