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（2018）鄂01民終3295號 人身保險合同糾紛 二審 民事 武漢市中級人民法院 2018-04-25

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地武漢市江漢區。
負責人：張XX，總經理。
委托訴訟代理人：王XX，湖北維力律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：夏XX，男，漢族，住湖北省羅田縣，
委托訴訟代理人：汪XX，湖北金楚律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人夏XX人身保險合同糾紛一案，不服湖北省武漢市江漢區人民法院（2017）鄂0103民初3658號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年3月22日立案后，依法組成合議庭對本案進行了審理，現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1、請求撤銷一審判決，發回重審或依法改判；2、一、二審訴訟費用由被上訴人承擔。事實與理由：一、一審法院未查明夏XX受傷事實經過，直接認定為意外傷害證據不足。夏XX僅提供病歷，未提交工作單位事故經過證明、報警記錄等相關證據不足以證明夏XX受傷屬于意外傷害，一審法院在沒有查明夏XX受傷事實及經過直接認定夏XX受傷為意外傷害沒有事實依據。二、高空作業不屬于保險承保范圍，一審法院判決上訴人承擔保險責任沒有事實和法律依據。保單第七條特別約定中已明確不承保高空作業，該條款是指保險人的保險范圍，一審法院以高處墜落不在免責條款范圍之內判決上訴人承擔保險責任沒有依據。
夏XX辯稱，一審認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
夏XX向一審法院起訴請求：1、某保險公司支付保險金500000元；2、本案的訴訟費由某保險公司承擔。
一審法院查明，2016年3月11日及3月16日，天津京信公司向某保險公司分別投保了平安團體意外保險兩份，保險期間分別為2016年3月16日至2017年3月15日、2016年3月21日、2017年3月20日，保險金額分別為200000元和300000元，被保險人為包括夏XX在內的5名個人。天津京信公司繳納保費合計2500元。2016年9月8日，夏XX在宜昌市××路清華科技園工地從高處墜落，經住院治療診斷為胸12椎體爆裂性骨折并截癱、胸11椎脫位、顳骨骨折、顱腦損傷術后、雙側胸腔積液、心動過緩、心率不齊等。其后夏XX向某保險公司申請理賠，某保險公司以夏XX受傷非意外傷害事故為由拒絕理賠，故而引起本案糾紛。另查明，上述平安團體意外傷害保險條款第五條載明：“……（二）、傷殘保險責任。在保險期間內，被保險人因遭受意外傷害事故，并自該事故發生之日起180日內因該事故造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準及代碼》所列傷殘之一的，保險人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金。……。”第二十五條載明：“意外傷害是指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害”。案件審理過程中，某保險公司申請對夏XX的傷殘等級進行鑒定，經法院委托湖北中真司法鑒定所出具鄂中司鑒（2017）法鑒字第00335號法醫司法鑒定意見書，鑒定意見為：夏XX傷殘程度屬1級傷殘。根據《人身保險傷殘評定標準》傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%。
一審法院認為，經投保人天津京信公司提出保險要求，某保險公司作出承保承諾后，天津京信公司與某保險公司間企業團體意外保險合同即成立。該保險合同系雙方當事人真實意思表示，不違反法律、行政法規的強制性規定，具有法律效力，雙方均應按合同約定履行義務。根據保險合同條款約定，在保險期間內，被保險人因遭受意外傷害事故，并自該事故發生之日起180日內因該事故造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準及代碼》所列傷殘之一的，保險人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金。夏XX在施工時從高處墜落導致截癱，其傷殘程度為1級傷殘，按照上述條款約定某保險公司應按保險金額100%比例給付保險金，故夏XX要求某保險公司給付保險金500000元的訴訟請求法院予以支持。關于某保險公司認為夏XX系高空作業不在其承保范圍內，且夏XX因高空作業受傷也不屬于意外事故的抗辯意見，某保險公司為天津京信公司簽發保單的行為亦即同意承保，其應按合同條款承擔保險責任，夏XX從高處墜落受傷符合保險條款對意外傷害的解釋，且不在保險條款責任免除范圍之內，故法院對某保險公司上述意見不予支持。據此，依照《中華人民共和國保險法》第十三條第一款、第二十三條第一款、《中華人民共和國合同法》第六十條第一款及《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、第一百四十二條的規定，判決：某保險公司于判決生效之日起十日內給付夏XX保險金500000元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。減半后的一審案件受理4400元由某保險公司負擔（夏XX已預付法院，某保險公司于判決生效之日起十日內給付夏XX）。
本院二審期間，雙方當事人均未提交新證據。
本院經審理查明一審判決查明的事實屬實。
本院認為，某保險公司同意承保天津京信公司夏XX等5人企業團體意外保險。天津京信公司與某保險公司之間的企業團體意外保險合同依法成立。該保險合同系雙方當事人真實意思表示，不違反法律、行政法規的強制性規定，具有法律效力，雙方均應按合同約定履行義務。根據保險合同條款約定，在保險期間內，被保險人因遭受意外傷害事故，并自該事故發生之日起180日內因該事故造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準及代碼》所列傷殘之一的，保險人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金。夏XX在施工時從高處墜落導致截癱，其傷殘程度為1級傷殘，按照上述條款約定某保險公司應按保險金額100%比例給付保險金。關于某保險公司認為夏XX僅提供病歷，未提交工作單位事故經過證明、報警記錄等相關證據不足以證明夏XX受傷屬于意外傷害事故的上訴理由，本院認為，雙方所簽訂的企業團體意外保險合同并未約定保險金申請人應提交上述材料，某保險公司也無證據證明夏XX受傷不屬于意外傷害事故。夏XX從高處墜落受傷符合保險條款對意外傷害的解釋，故一審認定夏XX從高處墜落受傷屬于意外傷害事故，符合法律規定。關于某保險公司認為夏XX系高空作業不在其承保范圍內的上訴理由，本院認為，天津京信公司與某保險公司之間的企業團體意外保險合同的保險免責條款，并未約定高處墜落予以免責。夏XX在施工時從高處墜落的屬于意外傷害事故，不在保險條款責任免除范圍之內。雖然某保險公司在保險單上列明“被保險人所在行業不承保戶外高空作業”。但某保險公司并無證據證明夏XX系戶外高空作業，故對某保險公司的上訴理由，本院依法不予以采納。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費8800元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　葉　鈞
審判員　李　文
審判員　劉　陽
二〇一八年四月二十五日
書記員　熊雪婷