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（2018）吉01民終1924號 人身保險合同糾紛 二審 民事 長春市中級人民法院 2018-05-15

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所：長春凈月高新技術產業開發區。
法定代表人：馮XX，該公司總經理。
委托訴訟代理人：邵X，吉林衡豐律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：長春市合眾聚業人力資源有限公司。住所：長春市綠園區。
法定代表人：陳X，該公司總經理。
委托代理人：趙X，系該公司法務。
上訴人因與被上訴人長春市合眾聚業人力資源有限公司（以下簡稱合眾公司）人身保險合同糾紛一案，不服長春凈月高新技術產業開發區人民法院（2017）吉0194民初1421號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
合眾公司原審訴稱，合眾公司在某保險公司處投保《雇主責任險》，保險期限從2017年3月1日至2018年2月28日，約定普通員工每人賠償責任限額600000元。保險期限內合眾公司單位員工付岱林2017年4月14日在工作崗位上死亡，死亡原因是“急性心肌缺血致心臟功能障礙而死亡”。合眾公司當日向某保險公司報案后，某保險公司以“死者在工作時間和工作崗位，被保險人的工作人員因投保時以患有的疾病發作或分娩、流產導致死亡或者在48小孩之內搶救無效死亡”為由，認為不屬于保險事故而拒賠。該項免除責任理由，在合眾公司投保前，某保險公司對合眾公司未盡詳細說明義務。請求法院判令某保險公司向合眾公司支付保險理賠金544127元（死亡賠償金504078元、喪葬費28049元、死亡原因鑒定費12000元）及訴訟費由某保險公司承擔。
某保險公司原審辯稱：首先死者付岱林沒有死亡在工作地點，亦不是在工作時間死亡的。死者付岱林作為不動產交易中心的更夫，其在事故發生當日的工作時間系在前半夜，其本人在2017年4月14日零時左右就已經與另一位更夫楊毅交接班結束，當時工作任務就已經完成，工作時間也隨之結束，死者付岱林在使用休息室休息時病發死亡，其死亡與工作本身無關。其次，死者付岱林是死于合眾公司投保前的已有疾病，屬于保險責任免除事項。死者付岱林早在2012年就因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病住院治療，本案付岱林也是死于該疾病，根據《中國人壽財產保險股份有限公司-雇主責任保險（A）保險條款》第六條第（九）款符合“在工作時間和工作崗位，被保險人的工作人員因投保時已患有的疾病發作或分娩、流產導致死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡”約定的責任免除情形，某保險公司已于合眾公司投保前詳盡告知合眾公司并向合眾公司交付了保險條款，對于該免責事項及全部保險條款合眾公司明確表示知曉并理解。綜上，答辯人認為該起事故不屬于保險事故，答辯人不應承擔保險賠償責任。
原審法院審理查明，死者付岱林是合眾公司單位職工，工作崗位是長春市不動產交易中心更夫。2017年4月14日死者付岱林在合眾公司所屬長春市不動產交易中心履行工作職責過程中死亡。經長春市公安局南關分局南嶺派出所委托，2017年6月10日長春市南關區公安司法鑒定中心公（長南）尸檢（法醫）字[2017]7號法醫學尸體檢驗意見書鑒定意見為“付岱林系急性心肌缺血致心臟功能障礙而死亡”，合眾公司支付鑒定費12000元。合眾公司于付岱林死亡當日2017年4月14日向某保險公司報告職工付岱林死于工作崗位，但某保險公司以被保險人工作人員付岱林是因投保時已患有疾病發作導致死亡，作出拒賠通知書，至今拒絕賠付。
另查明，2017年2月28日，合眾公司在某保險公司處投保《雇主責任保險》，投保人是合眾公司，被保險人具體是合眾公司381名一般職工，包括死者付岱林。保險期限從2017年3月1日至2018年2月28日，約定普通員工每人賠償責任限額600000元。合眾公司已向某保險公司足額支付保費144375元。
另查明，死者付岱林漢族，戶籍地為長春市公安局新春街派出所新春街道世林祥胡同委150組世林祥胡同。死者付岱林2014年4月14日去世時已滿61周歲。死者付岱林曾因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病于2012年11月20日至12月18日在長春市中醫院住院就診。出院小結載明：“患者自述無胸悶心悸氣短、喘促癥狀，病情好轉，準其出院”。
原審法院認為，某保險公司作為保險人，在合眾公司為其381名工作人員（包括死者付岱林）投保雇主責任險、并已足額支付保費后，應按照約定履行理賠義務。死者付岱林是合眾公司單位職工，在投保名單內，因病于2017年4月14日死于工作過程中，某保險公司拒絕賠付，應承擔民事責任。某保險公司關于死者是交接班后死亡的抗辯意見，證據不足，不予支持。某保險公司關于死者付岱林在2012年就因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病住院治療，并死于該疾病，符合“在工作時間和工作崗位，被保險人的工作人員因投保時已患有的疾病發作或分娩、流產導致死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡”約定的責任免除情形，合眾公司對于該免責事項及全部保險條款明確表示知曉，某保險公司不應賠償的抗辯意見，因某保險公司無證據證明死者付岱林在合眾公司2016年2月28日投保雇主責任險時患有急性心肌缺血，且無證據證明某保險公司已就免責條款對合眾公司進行足夠提示，不予支持。綜上所述，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、《中華人民共和國保險法》第十七條第二款、《中華人民共和國合同法》第一百零七條的規定，原審法院判決：某保險公司在雇主責任險限額內于本判決生效后立即向合眾公司支付保險理賠金544126.98元[死亡賠償金504077.98元(26530.42元/年X19年、喪葬費28049元、死亡原因鑒定費12000元）。
宣判后，某保險公司不服，向本院提出上訴。某保險公司請求：撤銷原審判決，依法改判駁回合眾公司的全部訴訟請求；一、二審訴訟費用由合眾公司承擔。事實與理由：原審法院錯誤的認定死者死于工作時間、工作地點，無視合眾公司已經明知全部保險條款的聲明，加重某保險公司舉證責任，混淆疾病名稱和死因的明顯區別，強行認定死者的死亡屬于保險責任，某保險公司認為原審法院認定事實及適用法律嚴重錯誤。1.原審法院認定死者死于工作時間、工作地點錯誤；2.原審法院認定“某保險公司無證據證明已就免責條款對合眾公司進行足夠提示”系認定事實錯誤，無故加重某保險公司舉證責任；3.原審法院認定“某保險公司無證據證明死者在某保險公司投保時患有急性心肌缺血”不符合醫學常識，亦不符合生活常識。
合眾公司辯稱：原審判決正確。值夜班為兩人在不動產交易中心，原審法院認定事實清楚。購買保險之前，某保險公司未告知我方保險條款內容，未收到過保險條款。
本院審理查明的事實與原審判決認定事實一致。
本院認為：關于被保險人是否在工作時間、工作崗位死亡的問題。某保險公司出具的《雇主責任保險拒賠通知書》記載，某保險公司拒賠所依據的保險條款系“在工作時間和工作崗位，被保險人的工作人員因投保時已患有的疾病發作或分娩、流產導致死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡”，從而免除保險責任。該條款適用前提即為在工作時間、工作崗位發生事故。因此，某保險公司已經在己方的事故認定過程中，對于是否屬于工作時間、工作崗位的問題作出了結論。該拒賠通知書系在某保險公司在向被保險人同事調查、詢問后作出，是其對于《現場查勘詢問筆錄》的內容分析后得出的拒賠結論。現某保險公司再以己方詢問筆錄的內容，證明非工作時間及崗位，對該抗辯意見本院不予采信。關于是否可依據上述免責條款免除某保險公司保險責任的問題。首先，根據鑒定結論，被保險人死亡原因系“急性心肌缺血至心臟功能障礙而死亡”。“急性心肌缺血”的主要原因之一系冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，但此并非唯一原因。在鑒定報告中，未寫明本案被保險人系冠狀動脈粥樣硬化性心臟病導致急性心肌缺血，本院就醫學問題無法超越鑒定報告內容而做進一步推斷。因此某保險公司以此鑒定報告作為依據證明被保險人曾患病與死亡之間存在因果關系，并不能排除其他可能性，本院對此抗辯不予采信。其次，即使曾患病與死亡結果之間存在因果關系，就該免責條款，某保險公司應當就其內容、后果等向合眾公司明確解釋、說明，否則該免責條款不能發生法律效力。綜上，原審判決認定事實清楚，適用法律正確，上訴人的上訴理由不能成立。本院《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費9242元，由上訴人長春建工新吉潤建設有限公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　谷　娟
代理審判員　閆　冬
代理審判員　時　秋
二〇一八年五月十五日
書　記　員　吳雨航