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（2016）川0724民初665號 人身保險合同糾紛 一審 民事 綿陽市安州區人民法院 2016-06-29

原告：李X甲，女，漢族，四川省中江縣人，現住四川省安縣。
委托代理人：李X乙，四川川達律師事務所律師（特別授權）。
被告：某保險公司，住所地：綿陽市高新區，組織機構代碼：74691861-9。
負責人：薛X，總經理。
委托代理人：劉XX，員工。
原告李X甲訴被告某保險公司（以下簡稱：平安財保綿陽支公司）人身保險合同糾紛一案，本院于2016年4月18日立案受理。依法由審判員陳先金適用簡易程序于2016年5月9日在本院第三審判庭公開進行了審理。原告李X甲的委托代理人李X乙、被告平安財保綿陽支公司的委托代理人劉XX到庭參加訴訟。到庭當事人未對審判員及書記員申請回避。本案現已審理終結。
原告李X甲訴稱：2015年3月29日午休后，我按照正常上班時間達到綿陽市圣鼎建筑有限公司承建的圣鼎.巴洛克一期工地后，工長安排我與一名工友去4#樓地下室清理建筑垃圾。隨后我便前往，不慎在一樓通往地下室樓梯處時失足摔傷。工友喚其他工友合力將我送至安縣中醫院救治，因傷勢嚴重，次日轉入綿陽市骨科醫院住院治療，于2015年4月8日在全麻下行脊柱后路切開復位植骨內固定術，雙尺橈骨遠端骨折切開復位內固定術，術后給予對應治療，于5月11日出院。我共花費醫療費用8萬余元。2016年1月27日，四川求實司法鑒定所川求實鑒[2016]臨鑒字第746號法醫學鑒定意見書評定我的致殘程度為九級。綿陽市圣鼎建筑有限公司于2014年3月28日在被告平安財保綿陽支公司處購買了短期健康險和意外傷害保險合同，保單載明：1、本保單項下工程名稱：《圣鼎.巴洛克》一期2、3、4號樓和所屬地下室的一切土建工程；2、保險金額：平安建筑工程團體意外傷害保險60萬元/人，平安建筑工程團體意外傷害醫療保險6萬元/人；3、保險期間：2014年3月29日零時起至2016年3月28日二十四時止。此后，我多次向被告平安財保綿陽支公司提出理賠請求，被告平安財保綿陽支公司卻只同意賠付意外傷害醫療保險金41，744.80元，但以無安監證明為由不賠付傷殘保險金。原告認為：被告經審核原告的理賠申請后，對原告意外受傷的事故屬于保險責任事故予以確認，那么就應當依據保險合同約定向原告全面賠付，既賠付醫療保險金，也賠付傷殘保險金，被告平安財保綿陽支公司拒賠理由不成立。為此，起訴要求被告平安財保綿陽支公司在3日內給付傷殘保險金120，000元；訴訟費由被告平安財保綿陽支公司承擔。
原告李X甲舉證如下：
1、原告身份證復印件、被告企業信息，擬證明原、被告的訴訟主體資格。
被告平安財保綿陽支公司質證：無異議。
2、保險合同、保險單、保險條款，擬證明圣鼎建筑公司與被告之間存在合法保險關系，雖然沒有安監證明，安監證明的目的就是證明存在保險事故，既然被告認可保險事故，就沒有必要出示安監證明，就應該予以賠付。提供其他證據證明存在保險事故，被告也應該予以賠付。
被告平安財保綿陽支公司質證：真實性無異議。該證據不能證明沒有提供安監證明，我公司就應該賠付。
3、工資表3份，擬證明原告李X甲和圣鼎建筑公司存在勞動關系。原告是被保險人，是保險金的合法申請人，該證據在2016年3月16日申請理賠時，被告也未提出異議，并且也賠付了相關費用。根據民法誠實信用原則，被告在沒有任何證據情況下，不能推翻質疑曾經做出的行為。
被告平安財保綿陽支公司質證：不能達到原告的證明目的，原告應該提供在圣鼎公司的勞動合同。
4、綿陽市骨科醫院住院病歷，擬證明原告受傷治療的情況。
被告平安財保綿陽支公司質證：無異議。
5、意外險及健康險理賠申請書，擬證明原告于2016年3月16日向被告提出理賠申請。
被告平安財保綿陽支公司質證：無異議，我公司對醫療費已經進行賠付，即賠付41，744.80元。
6、意外險及健康險客戶理賠通知書，擬證明被告對原告在工地受傷屬于保險事故予以確認并賠付了醫療費用。既然該事故屬于保險事故，就無需再提供安監證明。
被告平安財保綿陽支公司質證：真實性無異議。該通知書上明確說明了本次事故提供的理賠資料暫未提供安監證明，暫不賠付傷殘項目。
7、事故證明，擬證明原告受傷的情況。上面有安縣城市建設管理監察大隊的印章，證明事故屬實。
被告平安財保綿陽支公司質證：真實性無異議。安縣城市建設管理監察大隊部門是否是分管的安全生產部門，如果不分管這方面工作，則該證據與本案沒有任何關聯性。
8、司法鑒定意見書，擬證明原告的傷殘等級為九級。
被告平安財保綿陽支公司質證：無異議。
被告平安財保綿陽支公司辯稱：對原告受傷的事實無異議，我公司對原告的醫療費已全部賠付41，744.80元。原告已評定為九級傷殘，該殘疾賠償金暫沒有賠付，因為投保人綿陽市圣鼎建筑有限公司在我公司投保的建筑工程意外險，保險合同第8條特別約定，除意外醫療可免安監證明，其余死亡、傷殘均要提供安監證明，我公司才予以賠付，這也是建筑法第47條、第51條明文規定的。故請求駁回原告的訴訟請求。
被告平安財保綿陽支公司舉證如下：
意外險保險合同、保險條款，擬證明醫療項目以外的賠償需要安監證明。
原告李X甲質證：第8條并沒有寫明除醫療項目外不免安監證明，被告所說的沒有任何依據。根據合同法等相關法律規定，對格式合同的理解發生爭議、分歧的情況下，應當做出有利于不是格式合同提供方的一方。
本院認證意見：由于雙方均對對方舉證的證據真實性無異議，經本院審查具有真實性、合法性、關聯性，本院予以采信。
根據采信的證據、雙方當事人的陳述、庭審筆錄，本院予以確認以下事實：
2014年3月28日，綿陽市圣鼎建筑有限公司在被告平安財保綿陽支公司處投保了《短期健康保險和意外傷害保險》，保單號為：12631401900129273307，載明：“1、本保單項下工程名稱：《圣鼎.巴洛克》一期2、3、4號樓和所屬地下室的一切土建工程；2、保險金額：平安建筑工程團體意外傷害保險60萬元/人，平安建筑工程團體意外傷害醫療保險6萬元/人；3、保險期間：2014年3月29日零時起至2016年3月28日二十四時止4、被保險人年齡16-65歲；……8、意外醫療免安監證明，保險責任及未盡事宜詳見條款?！逼桨步ㄖこ虉F體意外傷害保險條款第二十條載明：“保險金申請人向保險人申請給付保險金時，應提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的，應提供其他合法有效的材料。保險金申請人未能提供有關材料，導致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。……（二）傷殘保險金申請：1．保險金給付申請書；2．保險單原件；3．被保險人身份證明；4．二級以上（含二級）或保險人認可的醫療機構或司法鑒定機構出具的殘疾或燒燙傷鑒定診斷書；5．建筑安全主管部門出具的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料；6．保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料；7．若保險金申請人委托他人申請的，還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件?！?br>2015年3月29日下午，原告李X甲在綿陽市圣鼎建筑有限公司承建的圣鼎.巴洛克一期工地工作時，不慎在一樓通往地下室樓梯處摔傷。當即送至安縣中醫院救治。次日轉入綿陽市骨科醫院住院治療至2015年5月11日。診斷為：胸7、8椎骨骨折、雙尺撓骨遠端骨折、腦震蕩、面部皮膚裂傷清除術后、慢性胃炎、雙側上第一切牙缺如?；ㄙM住院及門診醫療費82，300.11元。2016年1月27日，四川求實司法鑒定所川求實鑒[2016]臨鑒字第746號法醫學鑒定意見書評定原告李X甲的傷殘殘程度為九級。此后，原告李X甲向被告平安財保綿陽支公司提出理賠請求，2016年4月18日，被告平安財保綿陽支公司作出《意外險及健康險客戶理賠通知書》，確認此次事故屬于保單12631401900129273307號下屬保險責任，對原告李X甲的醫療費等費用賠付在平安建筑工程團體意外傷害醫療保險賠付41，744.80元，以無安監證明為由暫不賠付傷殘保險金?，F原告李X甲訴來本院，提起訴稱中的訴求。
另查明，綿陽市圣鼎建筑有限公司和安縣城市建設管理監察大隊于2016年1月21日證明原告李X甲在圣鼎.巴洛克一期工地工作時受傷。
本院認為：《短期健康保險和意外傷害保險》第八條雖然約定意外醫療免安監證明，但同時第十條也約定保險責任及未盡事宜詳見條款。而平安建筑工程團體意外傷害保險條款中的免責條款沒有對傷殘保險金是否需要安監證明的約定。平安建筑工程團體意外傷害保險條款第二十條中對于傷殘保險金申請條件，規定了保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的，應提供其他合法有效的材料，第二十條第（二）款第五項和第六項也規定：“5．建筑安全主管部門出具的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料；6．保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料?！卑脖O證明的主要目的也是為了證明是否發生工傷事故。原告李X甲不能提供安監證明，但其舉證的安縣城市建設管理監察大隊出具的受傷經過的證明能夠充分證明原告李X甲因此次工傷事故導致其傷殘。而且被告平安財保綿陽支公司在《意外險及健康險客戶理賠通知書》中也確認此次事故屬于保單12631401900129273307號下屬保險責任，并已支付意外傷害醫療保險金。由此，被告平安財保綿陽支公司應按保險合同的約定支付給原告李X甲傷殘保險金120，000元。為此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、第一百四十二條，《中華人民共和國保險法》第十七條、第二十三條、第三十條的規定，判決如下：
由被告某保險公司在本判決生效后3日內賠付原告李X甲傷殘保險金120，000元。
本案訴訟費2，700元，簡易程序減半收取1，350元，由被告某保險公司負擔。此款已由原告李X甲墊付，故由被告某保險公司在支付傷殘保險金時一并支付給原告李X甲。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內,向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數提出副本,上訴于四川省綿陽市中級人民法院。
審判員　　陳先金
二〇一六年六月二十九日
書記員　　楊雨晨