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（2017）鄂1281民初691號 人身保險合同糾紛 一審 民事 赤壁市人民法院 2017-05-17

原告：赤壁市蒲圻建筑工程公司，住所：赤壁市赤壁大道387號。
統一社會信用代碼：91421281181313XXXX。
法定代表人：楊XX，該公司總經理。
委托訴訟代理人：明X，湖北文喆律師事務所律師。
被告：甲保險公司，住所：武漢市武昌區公正路216號平安國際金融大廈17樓。
統一社會信用代碼：91420106587963XXXX。
代表人：莊有才，該公司總經理。
委托訴訟代理人：章XX，該公司客戶服務部法務崗主任。
委托訴訟代理人：戴XX，該公司法務崗員工。
第三人：熊XX，男，漢族，住赤壁市，務農。
委托訴訟代理人：游XX，女，漢族，住赤壁市，務農。（系熊XX之妻）
原告赤壁市蒲圻建筑工程公司（以下簡稱蒲圻建筑公司）與被告、第三人熊XX人身保險合同糾紛一案，本院于2017年3月15日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告蒲圻建筑公司的委托訴訟代理人明X、被告甲保險公司的委托訴訟代理人章XX、戴XX、第三人熊XX的委托訴訟代理人游XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
蒲圻建筑公司向本院提出訴訟請求：１.依法判令甲保險公司在承保的范圍內向熊XX支付保險金73581.9元；２.本案訴訟費由甲保險公司負擔。事實和理由：2014年10月13日，蒲圻建筑公司為分散建筑施工風險，向甲保險公司購買了建筑施工人員團體人身意外傷害保險及附加險醫療險，其中人身意外傷害保險每人保險金額為350000元，醫療險每人金額為20000元，保費共計人民幣110000元，保險期間為2014年10月16日至2016年11月6日，蒲圻建筑公司依約繳納了全部保費，甲保險公司向蒲圻建筑公司出具了保險單。2015年4月20日，蒲圻建筑公司的建筑工人即本案第三人熊XX在為蒲圻建筑公司施工過程中不慎摔倒受傷，經鑒定，熊XX的傷為九級傷殘。2015年11月30日，熊XX以提供勞務者受害責任糾紛向赤壁市人民法院提起訴訟，后經赤壁市人民法院及咸寧市中級人民法院審理認定，熊XX的損失共計人民幣117523.4元，該損失由蒲圻建筑公司承擔連帶賠償70%，由熊XX自行承擔30%。因蒲圻建筑公司已購買了建筑施工人員團體人身意外傷害保險以及附加險醫療險，故蒲圻建筑公司承擔熊XX的部分損失理應由甲保險公司承擔。判決生效后，蒲圻建筑公司協助熊XX要求甲保險公司按照保險的約定支付保險金，但其以各種理由推脫，不予支付。為此，蒲圻建筑公司遂訴至本院。
甲保險公司未作書面答辯，庭審中口頭答辯稱：1、蒲圻建筑公司只是該保險的投保人，并不是被保險人及受益人，蒲圻建筑公司無權請求保險金賠償的權利。其原告的主體不適合，請求法院駁回蒲圻建筑公司全部請求，并承擔本案訴訟費；2、熊XX發生意外后經醫院診斷為2根肋骨骨折，其在事故發生四個月后復查為五根肋骨骨折，其沒有證據證明是否與意外事故有關聯性，法醫鑒定的傷殘評定標準與保險條款約定的評定標準不一致，應以保險條款約定的評定標準對熊XX的傷情進行評定。
第三人熊XX述稱，熊XX在建筑公司的施工工地施工時意外傷害致殘，甲保險公司沒有向熊XX支付保險賠償金。
蒲圻建筑公司為支持其主張向本院提供了如下證據：1、蒲圻建筑公司的營業執照、法定代表人身份證明,證明原告的身份信息；2、蒲圻建筑公司與甲保險公司簽訂的保單及相應保險條款，證明建筑公司向甲保險公司購買了建筑施工人員團體人身意外傷害保險；3、建設工程施工合同、建筑公司向甲保險公司出具的證明，證明熊XX系蒲圻建筑公司聘請的工人，其在施工過程中受傷；4、熊XX的住院病歷、法醫鑒定結論、醫療費發票、費用明細清單，證明熊XX的傷情經法醫鑒定為九級傷殘及醫療費損失；5、熊XX向甲保險公司申請保險賠付的索賠申請書，證明建筑公司協助熊XX向甲保險公司申請索賠，但其未予理睬；6、赤壁市人民法院及咸寧市中級人民法院判決書，證明熊XX的損失由蒲圻建筑公司承擔78666.38元；7、甲保險公司經營信息。
甲保險公司在法定舉證期限內向本院提供了如下證據：1、蒲圻建筑公司的投保單，證明蒲圻建筑公司購買的意外殘疾賠償金額為20000元；2、建筑施工人員團體意外傷害保險條款及人身保險傷殘評定標準，證明熊XX的傷情不構成傷殘。
熊XX沒有向本院提供任何證據。
經審理查明，2014年10月13日，蒲圻建筑公司因承建赤壁沃爾瑪商業步行街東區工程，向甲保險公司購買建筑施工人員團體人身意外傷害保險，保險期限為2014年10月16日至2016年11月16日，投保險種為：主險建筑工程團體人身意外傷害保險，身故/傷殘保險金賠償限額350000元、附加醫療險，賠償限額20000元，蒲圻建筑公司交納了保險費110000元。甲保險公司向蒲圻建筑公司提供的《建筑施工人員團體人身意外傷害保險條款》中對意外身故保險金和意外傷殘保險金的約定是：被保險人因遭受意外傷害，并自該意外傷害發生之日起180日內因該事故身故的，按基本保險金額給付意外身故保險金。若被保險人身故前本合同已有意外傷殘保險金給付，則給付意外身故保險金時應扣除已給付的意外傷殘保險金。被保險人因遭受意外傷害，依照《人身保險傷殘評定標準》所列傷殘項目進行評定，并按評定結果所對應該標準規定的給付比例乘以基本保險金額給付意外傷殘保險金。傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%。蒲圻建筑公司承建該項目后，將部分工程分包給簡清良施工。熊XX經簡清良聘請從事該工程的木工。2015年4月20日，熊XX在施工過程中不慎摔傷，在赤壁血防醫院住院治療，其傷情經赤壁楚南司法鑒定所法醫鑒定為九級傷殘。蒲圻建筑公司于2015年10月20日向甲保險公司申請保險索賠，甲保險公司未予賠付。為此，蒲圻建筑公司訴至本院。
同時查明，蒲圻建筑公司向本院提供的建筑施工人員團體人身意外傷害保險單（抄件）載明:“投保險種為:主險建筑工程團體人身意外傷害保險，每人保險金額350000元、附加醫療險，每人保險金額20000元。特別約定：本保險單適用條款為建筑施工人員團體人身意外傷害保險條款，意外身故項下保險金額為350000元，意外醫療項下保險金額為20000元”。甲保險公司向本院提供的投保單載明:“保險項目為:主險身故/傷殘保險金,賠償限額350000元、附加醫療保險金，賠償限額20000元。特別約定：本保險單適用條款為建筑施工人員團體人身意外傷害保險條款，意外身故項下保險金額為350000元，意外殘疾項下保險金額為20000元”。
另查明，熊XX于2015年11月30日向本院提起訴訟，請求法院判令簡清良與蒲圻建筑公司賠償其損失。經本院一審及咸寧市中級人民法院二審終審后，咸寧市中院于2016年12月29日作出（2016）鄂12民終454號民事判決書判決，簡清良賠償熊XX的損失82266.38元，蒲圻建筑公司承擔連帶賠償責任。
本院認為，1、關于蒲圻建筑公司的主體資格。依照《中華人民共和國保險法》第十三條的規定，“投保人提出保險要求，經保險人同意承保，保險合同成立”，蒲圻建筑公司與甲保險公司簽訂的保險合同合法有效。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百一十九條的規定，“起訴必須符合下列條件：（一）原告是與本案有直接利害關系的公民、法人和其他組織”，蒲圻建筑公司作為保險合同的投保人，在甲保險公司不履行保險合同約定的賠付義務時，可以依法向法院提起訴訟，蒲圻建筑公司依法具有原告主體資格。2、關于原告提供的保險單（抄件）與被告提供的投保單中載明的特別約定不一致的效力認定。依照《中華人民共和國保險法》第十三條的規定，“投保人提出保險要求，經保險人同意承保，保險合同成立。保險人應當及時向投保人簽發保險單或者其他保險憑證。保險單或者其他保險憑證應當載明當事人雙方約定的合同內容。當事人也可以約定采用其他書面形式載明合同內容。”本案中，保險單（抄件）系甲保險公司向蒲圻建筑公司出具的保險憑證，其所載明的合同內容系甲保險公司的電腦數據系統在保險合同簽訂后反映的合同內容，而投保單系雙方簽訂保險合同時甲保險公司向蒲圻建筑公司提供的格式條款合同，兩份證據所載明的特別約定不一致，爭議的焦點為：是否特別約定意外傷殘保險金的基本保險金額為20000元依照《中華人民共和國合同法》第四十一條規定，“對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應當采用非格式條款”、《中華人民共和國保險法》第三十條規定，“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋”。本案中，甲保險公司提供的投保單上載明的特別約定“意外殘疾項下保險金額為20000元”的內容明顯不符合蒲圻建筑公司購買該保險的真實意圖，本院結合雙方訂立的保險條款中對意外身故保險金和意外傷殘保險金的賠償約定，以及蒲圻建筑公司所繳納保險費對應的計算費率可以確定：意外身故和意外傷殘的保險金最高限額為350000元，對意外傷殘保險金的賠償金額為基本保險金額乘以傷殘等級相對應的給付比例。故本院對甲保險公司辯稱的意外傷殘保險金額為20000元的意見不予采納。蒲圻建筑公司為建筑施工人員購買的團體人身意外傷害保險包含了意外身故和意外傷殘保險，建筑施工人員在施工過程中意外受傷致殘或意外身故的，由甲保險公司在賠償限額內賠償損失，另外蒲圻建筑公司購買了附加醫療保險，對意外事故產生的醫療費亦應由甲保險公司在賠償限額內承擔。甲保險公司對熊XX的法醫鑒定提出異議，但其未向本院申請重新鑒定，本院不予采納。綜上，甲保險公司應當依照保險合同的約定，向熊XX賠償損失。熊XX的傷情經法醫鑒定為九級傷殘，甲保險公司應賠償其傷殘保險金最高賠償限額350000元的20%，即70000元、醫療費3581.9元，合計73581.9元。依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第二十三條、《中華人民共和國合同法》第六十條的規定，判決如下：
甲保險公司向熊XX賠償傷殘保險金70000元、醫療費3581.9元，合計73581.9元，于本判決生效后十日內付清。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費1640元，減半收取820元，由甲保險公司負擔。
如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數或者代表人的人數提出副本，上訴于湖北省咸寧市中級人民法院。上訴人應在提交上訴狀時，根據不服本判決的上訴請求數額及《訴訟費用交納辦法》第十三條第一款的規定預交上訴案件受理費。湖北省咸寧市中級人民法院的開戶行為：中國農業銀行咸寧市金穗支行；賬號：17×××04-550。上訴人在上訴期滿后七日內仍未預交訴訟費用的，按自動撤回上訴處理。
審判員　　祝曉蘭
二〇一七年五月十七日
書記員　　楊　瑩