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（2017）滬0106民初42508號 人身保險合同糾紛 一審 民事 上海市靜安區人民法院 2017-12-11

原告：劉XX，男，漢族，。
委托訴訟代理人：趙XX，上海創美律師事務所律師。
被告：甲保險公司，住所地上海市靜安區。
負責人：陳XX，總經理。
委托訴訟代理人：車XX，上海正地律師事務所律師。
委托訴訟代理人：王X，上海正地律師事務所律師。
被告：乙保險公司，住所地廣東省深圳市。
法定代表人：孫XX。
原告劉XX與被告、被告意外傷害保險合同糾紛一案，本院于2017年11月6日立案后，依法適用簡易程序，于2017年11月20日公開開庭進行了審理。原告劉XX及其委托訴訟代理人趙XX，被告甲保險公司委托訴訟代理人王X到庭參加訴訟。被告乙保險公司經傳票傳喚無正當理由拒不到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告向本院提出訴訟請求：1.兩被告支付原告保險賠償金21,050元(其中殘疾賠償金20,000元、鑒定費1,050元)；2.訴訟費用由兩被告承擔。事實和理由：原告所在企業上海市閔行區冰之雪食品經營部與被告訂立《平安團體意外傷害保險合同》，保險期限從2015年4月29日起至2016年4月28日止，原告系被保險人之一。在保險期間，原告意外受傷。保險事故發生后，原告向被告理賠，但被告以事發時原告高空作業未系安全帶為由拒賠。原告訴至法院，依據(2017)滬民0106民初21795號民事判決書，被告已向原告支付醫療費、住院津貼保險賠償金?，F原告經鑒定構成傷殘，遂起訴。
原告為證明其主張，向本院提供以下證據予以證明；
1.保險合同(保單、保險條款)；
2.(2017)滬民0106民初21795號民事判決書；
3.司法鑒定意見書及發票。
被告甲保險公司辯稱，對于投保的事實及保險事故的發生無異議。經核查，原告屬高空作業，未系安全帶，屬除外責任，被告可拒賠。
被告甲保險公司未向法庭出示證據。
被告甲保險公司對原告提供的證據質證后表示：對證據真實性無異議。
被告乙保險公司未答辯，亦未向法庭出示證據。
經審理查明，2015年4月，被告向投保人上海市閔行區冰之雪食品經營部(以下簡稱冰之雪經營部)出具了《平安團體意外傷害保險單》，保險合同號碼為XXXXXXXXXXXXXXXXXXX2；險種為平安團體意外傷害保險(意外身故及殘疾)，保險金200,000元(保險金給付比例分為100%至10%)；平安附加意外傷害團體醫療保險(意外住院和門診)，保險金50,000元；平安附加意外傷害住院團體收入保障保險(意外住院津貼每天)，保險金100元；保險期間自2015年4月29日至2016年4月28日；被保險人數5人(原告為被保險人之一)；特別約定：“被保險人因遭受意外傷害并在醫院進行治療，本公司就本次事故發生之日起一百八十天內實際支出的合理醫療費用超過人民幣0元部分按100%比例給付意外傷害醫療保險金”；“被保險人從事高處作業的因未系綁安全帶導致的保險事故屬除外責任，高處作業以《高處作業分級標準》(中華人民共和國國家標準GB3608-2008)中的定義為準”。該記載的字體與保單上其他內容并無明顯區別。《平安團體意外傷害保險條款》保險責任第五條規定：在保險期間內，被保險人因遭受意外傷害事故導致身故或傷殘的，保險人依照下列約定給付保險金，且給付各項保險金之和不超過保險金額；(二)傷殘保險責任：在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發生之日起180天內因該事故造成保險合同所附人身保險傷殘評定標準所列傷殘之一的，保險人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險金給付傷殘保險金。《平安附加意外傷害團體醫療保險條款》保險責任第三條規定：在保險期間，被保險人遭受意外傷害事故，并在符合本條款第十二條釋義的醫院進行治療，保險人就被保險人自事故發生之日起180日內實際支出的按照當地社會醫療保險主管部門規定可報銷的、必要的、合理的醫療費用超過100元的部分給付醫療保險金；釋義第十二條：醫院指保險人與投保人約定的定點醫院，未約定定點醫院的，則指經中華人民共和國衛生部門評審確定的二級或二級以上的公立醫院。
原告系冰之雪經營部員工。2016年3月27日，原告在工作時踩在冰柜上摔下，造成左肩胛骨骨折。同日，原告至上海市第六人民醫院入院治療，同年4月2日從該院出院后，當日轉入上海市徐匯區楓林街道社區衛生服務中心治療，同年4月12日出院。上海市徐匯區楓林街道社區衛生服務中心與上海市第六人民醫院為雙向轉診醫院。原告治療期間，共住院治療十六天。嗣后，原告向被告提出理賠申請。被告委托上海樂凡金融信息服務有限公司(以下簡稱樂凡公司)，對上述涉案保險事故進行調查。2016年10月26日，樂凡公司調查人員至原告處了解相關情況，并向原告做了談話記錄，該記錄原告陳述表示事發時，原告站在五層冰柜上面，當時腳下所處位置距離地面高度約4米左右，因腳滑導致原告從高度約4米的地方摔下來，左肩胛骨位置撞到地面放置的冰柜(一層)角上面。原告并表示當時未佩帶安全帶，否則不會掉下來。樂凡公司調查人員對調查過程進行了攝像，并制成光盤。
2016年11月10日，被告甲保險公司向原告出具意外險及健康險客戶理賠通知書，該理賠通知書做出理賠決定：1、不予給付保險金；2、理由是經核實，被保險人因未系綁安全帶從事高處作業發生意外事故，不屬保險責任，不予給付保險金。
原告并表示特別約定，被保險人從事高處作業的因未系綁安全帶導致的保險事故屬除外責任，屬免責條款，被告未履行說明及告知義務。
2017年9月28日，復旦大學上海醫學院司法鑒定中心出具司法臨床司法鑒定意見書，鑒定意見：劉XX因故受傷，造成左肩胛骨粉碎性骨折，部分骨折線累及關節面，構成XXX傷殘。原告支付傷殘鑒定費1,050元。
以上事實，有原告提供的證據及當事人陳述為證，本院予以確認。
本院認為，上述涉案保險合同，系各方當事人的真實意思表示，合法有效，各方均應恪守。
涉案保單特別約定：“被保險人從事高處作業的因未系綁安全帶導致的保險事故屬除外責任，高處作業以《高處作業分級標準》(中華人民共和國國家標準GB3608-2008)中的定義為準”。該特別約定的記載將未系安全帶導致的保險事故作為除外責任，其實質免除了被告的保險責任，屬于法律規定的免責條款。現被告僅將該約定記載于保單，在保險合同條款中未予以記載，且未予特殊處理，以足以引起投保人注意。被告在庭審中亦未能充分舉證其已將就該免責約定條款的內容向投保人作出明確說明，僅將該條款列于保單上，與法相悖，故該特別約定條款，對原告不產生效力。被告平安保險上海分公司關于涉案事故屬于除外責任的主張缺乏事實及法律依據，本院不予采信。平安團體意外傷害保險(意外身故及殘疾)，保險金200,000元(保險金給付比例分為100%至10%)，原告構成XXX傷殘，被告應支付相應殘疾保險賠償金，
綜上所述，原告訴請可予支持。被告乙保險公司經本院合法傳喚，無正當理由拒不到庭，應予缺席判決。依據《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、《中華人民共和國保險法》第十七條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、第一百四十四條規定，判決如下：
被告甲保險公司、被告乙保險公司應于本判決生效后十日內支付原告劉XX保險金21,050元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費326.30元，減半收取163.15元,兩被告負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人或者代表人的人數提出副本，上訴于上海市第二中級人民法院。
審判員　　李偉民
二〇一七年十二月十一日
書記員　　徐健敏