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（2017）魯0681民初3854號 人身保險合同糾紛 一審 民事 龍口市人民法院 2017-11-22

原告：劉XX，男，漢族，住安徽省界首市。
委托訴訟代理人：林XX，山東南山東海律師事務所律師。
被告：某保險公司，住所地：煙臺市芝罘區，統一社會信用代碼：91370602789252XXXX。
代表人：宮曉燕，總經理。
委托訴訟代理人：肖XX、于XX，被告單位職員。
原告劉XX訴被告某保險公司人身保險合同糾紛一案，本院受理后，依法組成合議庭，公開開庭進行審理，原告委托訴訟代理人林XX、被告委托訴訟代理人肖XX、于XX到庭參加訴訟，本案現已審理終結。
原告向本院提出訴訟請求：1、依法判令被告支付保險金人民幣94016.08元；2、訴訟費由被告承擔。事實與理由：原告系龍口嘉元建筑安裝有限公司（下稱嘉元公司）工人。2016年3月嘉元公司在被告處投保建筑工程團體人身意外傷害保險（B款，保險金額60萬元），附加建筑工程團體人身意外傷害醫療保險（保險金額11萬元），附加建工團體意外傷害住院津貼保險（保險金額18000元），保險期間自2016年3月31日零時至2018年6月30日二十四時止。2016年5月22日，原告在龍口嘉元錦里七號七區施工時，不慎從高處摔下，致左踝骨折。事故當天原告被送至煙臺市北海醫院住院治療，經醫院診斷左內踝粉碎性骨折，左外踝骨折，住院19天。2017年5月10日，原告至煙臺市北海醫院取內固定，住院3天，兩次住院治療共花醫療費23716.08元。因保險金賠償事宜原被告協商不成，原告訴至本院。
被告辯稱：根據保單及投保單特別約定第2條：“本合同保險起期以本保單注明的保險起期、監理部門開工通知書規定的開工日期和實際開工日期，此三種情況中的后發生者為準”。本案所涉施工項目嘉元錦里7號7區2016年8月25日檢查時無規劃建設審批手續，因此監理部門開工通知書規定的開工日期肯定在2016年8月25日后，投保工程項目施工許可證日期為2016年12月15日，保險起期應為2016年12月15日，原告2016年5月22日受傷，不在保險期限內，不屬保險責任。
經審理查明：原告為龍口嘉元建筑安裝有限公司工人。2016年3月29日，龍口嘉元建筑安裝有限公司將其施工項目龍口嘉元錦里7號七區13#—33#、變電站和商業以及樓之間相應架空車庫按工程造價投保方式在被告處投保了建筑工程團體人身意外傷害保險（B款），包括主險建筑工程團體人身意外傷害保險（B款）保險金額600000元，附加建筑工程團體人身意外傷害醫療保險保險金額110000元、附加建工團體意外傷害住院津貼保險保險金額18000元，保險期間自2016年3月31日零時起至2018年6月30日二十四時止，被保險人沒有記名。保險單特別約定欄內載明：1、保險終止日以工程實際竣工日和保單注明的保險期間終止日，兩者較早者為準。2、本合同保險起期以本保單注明的保險起期、監理部門開工通知書規定的開工日期和實際開工日期，此三種情況中的后發生者為準。3、發生意外傷害事故，經保險人核定，若實際工程造價高于投保時的工程造價，保險人將按投保時的工程造價與實際工程造價的比例給付保險金。4、被保險人因發生主險合同責任范圍的意外傷害事故，經治療地社會保險經辦機構指定醫院治療而支出的符合當地社會醫療保險主管部門規定的可報銷的醫療費用，保險人對一次事故中100元以內（含100元）的醫療、醫藥費用不承擔給付責任，對于一次事故中100元以上部分的醫療、醫藥費用按100%的比例在保險金額內予以補償。5、本保單適用條款為《華安建筑工程團體人身意外傷害保險條款》、《華安附加建筑工程團體人身意外傷害醫療保險條款》、《華安建筑工程團體意外傷害附加住院津貼保險條款》。經龍口嘉元建筑安裝有限公司申請，被告同意：自2016年4月7日零時起增加“被保險人發生保險事故時，不需要提供安監證明”的特別約定，自2016年4月8日零時增加“本保單中建筑工程團體人身意外傷害保險：每人的保險金額為人民幣600000元，附加建筑工程團體人身意外傷害醫療保險：每人的保險金額為人民幣110000元，本保單建工團體意外住院津貼保險金額為100元/天，同一保單年度中，同一次住院的意外住院補貼給付天數以90天為限，累計住院津貼的給付天數以180天為限”的特別約定。2016年5月22日15時30分許，原告在被告承保的龍口市嘉元錦里7號七區19號樓工地支商鋪粱模板時，不慎從一層商鋪架上墜落受傷，當日被送至煙臺市北海醫院住院治療19天，經醫院診斷原告左內踝粉碎性骨折，左外踝骨折。2017年5月10日原告再次入院取內固定鋼板，住院3天，共花醫療費23716.08元。后原告個人委托煙臺北海法醫司法鑒定所對其傷情出具鑒定意見：按照《人身保險傷殘評定標準》，被鑒定人劉XX構成十級傷殘；被鑒定人劉XX休治時間為180天；被鑒定人劉XX需1人護理60天；營養期評定為90天；被鑒定人劉XX后期治療費用預計人民幣柒仟元左右。后原、被告就保險理賠事宜協商不成，原告訴至本院。
另查明：監理公司山東潤宏咨詢有限公司2016年3月1日向龍口嘉元建筑安裝有限公司承建的涉案工程嘉元錦里7號7區住宅樓下達工程開工令。實際開工日期為2016年3月1日。
上述事實有原被告陳述，人身保險單及批單、門診病歷、醫療費單據、住院病歷、用藥明細，龍口嘉元建筑安裝有限公司開具的證明、營業執照、工資表、考勤表，山東潤宏咨詢有限公司制作的開工令及所附開工報告、工程開工報審表、營業執照、監理資質證書、建筑工程施工許可證、司法鑒定意見書、鑒定費單據、行政處罰決定書等，在卷佐證。
本院認為：龍口嘉元建筑安裝有限公司在被告處投保團體人身意外傷害保險，龍口嘉元建筑安裝有限公司支付了保險費、被告簽發了投保單，保險合同系雙方當事人的真實意思表示，且不違反法律法規強制性的規定，應屬合法有效，本院予以確認。被告對原告為龍口嘉元建筑安裝有限公司工人及保險事故發生提出異議，對此本院認為，結合原告提供的龍口嘉元建筑安裝有限公司的證明、醫療費單據、住院病歷、工資表等證據，能證實原告為龍口嘉元建筑安裝有限公司工人并在工作中受傷，被告保險公司未能提供相反證據反駁或推翻原告證據所證明事實，故對原告工作中發生保險事故，本院予以認定。原告工作中發生意外事故受傷，其作為團體人身意外傷害保險中的被保險人享有對被告的保險金請求權。關于被告主張涉案工程無建設部門規劃建設審批手續，按保單特別約定，原告受傷不在保險期內，不屬保險責任的辯解。按照建筑工程團體人身意外傷害（B款）保險單特別約定2：“本合同保險起期以本保單注明的保險起期、監理部門開工通知書規定的開工日期和實際開工日期，此三種情況中的后發生者為準”，因保單注明的保險期間自2016年3月31日零時起，而監理部門山東潤宏咨詢有限公司的工程開工令規定的開工日期為2016年3月1日，實際開工日期2016年3月1日，開工令規定的開工日期、實際開工日期均早于保單注明的保險起期，故保險起期應為保單注明的保險起期即2016年3月31日零時起，原告2016年5月22日發生事故受傷，因此原告在保險期內發生事故，被告該抗辯主張，本院不予支持。被告主張護理費不屬被告保險公司的保險責任，本院予以采納。
原告的損失本院認定如下：原告的醫療費23616.08元（扣除免賠額100元）、住院津貼2200元（100元/天×22天）、傷殘賠償金60000元（保險金額600000元×10%）、鑒定費2100元，合計87916.08元。綜上，鑒于本案事實，依據《中華人民共和國保險法》第二十三條之規定，判決如下：
一、被告某保險公司于判決生效后十日內給付原告劉XX保險金87916.08元。
二、駁回原告劉XX的其他訴訟請求。
如未按本判決指定的期限履行給付金錢之義務，應依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費2150元，由原告劉XX承擔140元，由被告某保險公司承擔2010元。
如不服本判決，可于判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數或代表人的人數提交副本，上訴于山東省煙臺市中級人民法院。
審　判　長　　孫發遠
人民陪審員　　姚克永
人民陪審員　　馬衍永
二〇一七年十一月二十二日
書　記　員　　毛建龍