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（2017）蘇0311民初2648號 人身保險合同糾紛 一審 民事 徐州市泉山區人民法院 2017-07-24

原告：于X，男，漢族，住徐州市泉山區。
被告：某保險公司，住所地徐州市泉山區。
負責人：歐陽XX，總經理。
委托訴訟代理人：單X，江蘇圣典（徐州）律師事務所律師。
原告于X與被告人身保險合同糾紛一案，本院于2017年4月25日立案后，依法適用簡易程序，于2017年6月13日公開開庭進行了審理。原告于X、被告某保險公司的委托訴訟代理人單X到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
原告于X向本院提出訴訟請求：1、判令被告支付原告意外醫療保險金8000元、意外傷害保險金15000元；2、判令被告承擔700元傷殘鑒定費；3、訴訟費由被告承擔。事實和理由：2014年11月13日，徐州市城市管理行政執法局直屬五大隊在被告處購買了“團體人身意外傷害保險（13級）”、“附加意外傷害醫療保險（2013版）”一份，保險期間自2014年11月15日零時起至2015年11月15日零時止。原告在被保險人清單里“意外醫療”是17號，保險基本金額為8000元，“意外傷害”是18號，保險基本金額為50000元。2015年8月16日19時許，原告在家中意外受傷，左側第5、6、7、11、12肋骨骨折，左腎挫傷，雙肺下葉挫裂傷，脾臟破裂，在第四人民醫院住院治療，行脾臟切除術，住院治療費用是45140.22元。原告申請理賠程序后，被告遲遲不給解決賠償問題，2016年8月12日才出具司法鑒定委托書。徐州醫學院司法鑒定所根據被告的委托請求，作出原告損傷構成八級傷殘的鑒定意見。2017年2月14日，被告公司認為原告的傷殘情形不在《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表（保監發[1999]237號）》的賠付范疇內，只同意象征性賠付意外傷害保險金5000元，意外醫療保險金8000元。經雙方協商無果，原告遂提起訴訟，要求被告全額支付原告意外傷害保險金。理由如下：一、雙方簽署的保險合同系格式條款，對于保險單中的特別約定，合同中沒有載明《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表（保監發[1999]237號）》全文，根據《保險法》第十七條規定，被告未在保險單中附上格式條款的相關規定，也未對原告說明賠償的范圍及比例、殘疾賠償的標準等內容，故該特別約定不產生效力；二、雙方于2014年11月13日簽訂保險單，故意外傷害保險金應按照2014年1月1日起使用的《人身保險傷殘評定標準（行業標準）》執行，且保監會已于2013年6月4日下發了保監發[2013]46號文《關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知》，廢止了中國保監會《關于繼續使用<人身保險殘疾程度與保險金給付比例表>的通知（保監發[1999]237號）》，因此被告不能用已廢止的規定作為合同的特別約定；三、被告出具的司法鑒定委托書依照的是2014年1月1日起執行的《人身保險傷殘評定標準（行業標準）》，賠案審批表也是按照上述標準上報的，但被告卻不按照該標準對原告進行賠償，違反了法律法規的規定。
被告某保險公司辯稱，一、根據雙方約定，原告主張的意外傷害賠償金應當依照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表（保監發[1999]237號）》執行；二、原告主張發生意外事故應當提供公安局機關或者相關部門出具的證明；三、原告主張的醫療保險金應當扣減100元后按照80%賠付，即（8000元-100元）X80%=6320元。綜上，請求法院依法判決。
本院經審理認定如下事實：原告于X系徐州市城市管理行政執法局直屬五大隊的工作人員。2014年11月13日，徐州市城市管理行政執法局直屬五大隊為包括原告在內的28名辦公人員在被告某保險公司處投保了“團體人身意外傷害保險（13版）”及“附加意外傷害醫療保險（2013版）”各一份，意外傷害每人保額為50000元、意外醫療每人保額為8000元（每人每次事故扣除100元，免賠額后按80%比例給付），保險期間自2014年11月15日零時起至2015年11月15日零時止。另保險單中注明“本保單殘疾賠償標準依照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表（保監發[1999]237號）》執行”。
2015年8月16日，原告于X因在家中摔傷入住徐州市，入院診斷為：左側多發肋骨骨折、左腎挫傷、肺挫傷，并于次日行“脾切除+腸黏連松解術”。同年9月18日原告出院，支出醫療費共計45140.22元。受傷后，原告向被告申領保險賠償金，被告于2016年8月12日委托徐州醫學院司法鑒定所按照《人身保險傷殘評定標準（行業標準）》對原告的損傷進行評殘。2017年1月9日，徐州醫學院司法鑒定所出具徐醫司鑒所[2016]臨鑒字第918號司法鑒定意見書，認定于X的損傷構成《人身保險傷殘評定標準》八級傷殘。后原告要求被告按照《人身保險傷殘評定標準（行業標準）》向其支付保險賠償金，但被告拒絕按照該標準給付，原告遂訴至本院。
另查，1998年7月11日，中國人民銀行下發銀發[1998]322號《中國人民銀行關于下發<人身保險傷殘程度與保險金給付比例表>的通知》，通知中明確：“一、本通知下發之日起，各保險公司新報備的險種條款中對殘疾程度的定義及保險金給付比例必須按照人身保險殘疾程度與保險金給付比例表執行；二、自1999年7月1日起，所有新簽單業務條款中對殘疾程度的定義及保險金給付比例必須按照人身保險殘疾程度與保險金給付比例表執行。”1999年12月13日，中國保險監督管理委員會下發保監發[1999]237號《關于繼續使用<人身保險傷殘程度與保險金給付比例表>的通知》，明確：“各保險公司報備的險種條款與新簽單業務條款中對殘疾程度的定義及保險金給付比例仍繼續按照《人身保險傷殘程度與保險金給付比例表>》執行。”2013年6月4日，中國保險監督管理委員會下發[2013]46號《關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知》，明確：“一、保險責任涉及傷殘給付的人身保險合同應在保險條款中明確約定傷殘程度的定義及對應保險金給付比例。保險公司應科學劃分傷殘程度，公平設定保險金給付比例；二、保險條款中約定的傷殘程度評定標準為經國家標準化行政主管部門制定的國家標準，或由國務院有關行政主管部門制定并報國務院標準化行政主管部門備案的行業標準的，條款內容應包含該標準的全稱、發布機構、發文號及標準標號……五、需要調整傷殘程度與保險金給付比例的保險條款，應于2013年12月31日前完成重新備案和條款更換工作。對于已經生效的保險合同，保險公司應做好客戶服務工作，確保產品調整工作平穩有序進行；六、本通知自下發之日起執行，中國保監會《關于繼續使用<人身保險傷殘程度與保險金給付比例表>的通知》（保監發[1999]237號）同時廢止。”2013年6月8日，中國保監行業協會、中國法醫學會聯合發布《人身保險傷殘評定標準》，該標準適用于意外險產品或包括意外責任的保險產品中的傷殘保障，用于評定由于意外傷害因素引起的傷殘程度。該標準對功能和殘疾進行了分類和分級，將人身保險傷殘程度劃分為一至十級，與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%。
本院認為，徐州市城市管理行政執法局直屬五大隊向被告投保意外傷害保險和附加意外醫療保險，被告承保后，保險合同關系依法成立且生效，原告作為被保險人有權依約向被告主張相應的保險金。
關于原告主張的意外傷害保險金，原告要求按照《人身保險傷殘評定標準》給付，而被告則認為應根據保險單中約定的《人身保險傷殘程度與保險金給付比例表》進行賠償。本院認為，雖中國保監會于2013年6月4日下發的（2013）46號《關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知》已經廢止了中國保監會《關于繼續使用<人身保險傷殘程度與保險金給付比例表>的通知》（保監發[1999]237號），但并不妨礙保險人和投保人按照雙方意思自治選擇是否使用上述比例表的傷殘評定和保險金給付標準。但因2013年6月8日中國保監會又發布了《人身保險傷殘評定標準》，而該新標準相比舊標準更科學更全面，能夠更加公平地保護投保人和被保險人的合法利益。因此，在存在新、舊兩種人身保險賠付標準的情況下，被告某保險公司作為專業的保險機構和格式合同的提供者，應當向投保人和被保險人告知兩種標準的具體內容以及不同標準可能對其保險利益造成的影響，而本案沒有證據證明被告向原告履行了告知義務。從兩種人身保險賠付標準的賠償范圍看，舊的標準明顯縮小了被保險人人身殘疾的賠償范圍，部分免除了保險人的保險責任。根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作明示或者明確說明的，該條款不產生效力”之規定，因被告既未在保險單等其他保險憑證上以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示，也未向投保人履行明確說明義務，故該條款不產生效力。又根據被告委托徐州醫學院司法鑒定所按照新的《人身保險傷殘評定標準》對原告的傷殘等級進行鑒定的事實，原告于X主張按照《人身保險傷殘評定標準》獲得相應的保險賠償金的請求合法有據，本院予以支持。經鑒定，原告的損傷構成《人身保險傷殘評定標準》八級傷殘，故被告應按照《人身保險傷殘評定標準》給付原告意外傷害保險金15000元（50000元X30%）。
關于原告主張的意外醫療保險金，因原告實際支出醫療費用45140.22元，現其按照雙方約定的醫療保險金賠付限額向被告主張8000元，合法有據，本院予以支持。
關于原告主張的傷殘鑒定費700元，系為查明和確定保險事故的性質、原因和損失程度所支付的必要的、合理的費用，故該費用依法應由被告保險公司承擔。
綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十一條、第十三條、第十七條第二款、第二十三條、第六十四條之規定，判決如下：
本判決生效后十日內，被告某保險公司給付原告于X意外傷害保險金15000元，意外醫療保險金8000元、傷殘鑒定費700元，合計23700元。
如果未按本判決指定期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付延遲履行期間的債務利息。
案件受理費390元，減半后收取195元，由被告某保險公司負擔（原告已預交，被告隨案款一并給付原告）。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人或者代表人的人數提出副本，上訴于江蘇省徐州市中級人民法院。
審判員　　王繼紅
二〇一七年七月二十四日
書記員　　張　園