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（2014）鄂老河口民初字第02829號 人身保險合同糾紛 一審 民事 老河口市人民法院 2015-07-17

原告陳XX，男，漢族，湖北省老河口市人，住老河口市。
法定代理人陳某，男，漢族，湖北省老河口市人，住址同上，系原告之父。
法定代理人王某，女，漢族，湖北省老河口市人，住址同上，系原告之母。
委托代理人廖建國，男，系老河口市李樓法律服務所法律工作者，委托權限為一般授權代理。
被告某保險公司。住所地：老河口市。
代表人陳學惠，女，系該公司經理。
委托代理人賀文勝，男，系該公司法律顧問，委托權限為特別授權代理。
委托代理人陳文勝，男，系湖北宏義律師事務所律師，委托權限為特別授權代理。
原告陳XX與被告因人身保險合同糾紛一案，本院受理后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理，原告陳XX的法定代理人陳某、王某及委托代理人廖建國和被告委托代理人賀文勝、陳文勝到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
原告陳XX訴稱：原告系老河口市第X小學學生，于2011年9月1日秋季開學時由學校集體收交50元投保被告的《學生幼兒傷害保險》。后原告因身體不適于2012年8月28日入住武漢大學人民醫院，診斷為小腦蚓部占位病變，腦積水。同年9月3日出院，住院6天，支付醫療費4347.39元，因病情嚴重直接于次日轉入首都醫科大學天壇醫院住院治療，診斷為髓母細胞瘤、梗阻性腦積水，于2012年9月21日出院，住院18天，支付醫療費用76955.3元，合計總費用為81302.69元，其中農村合作醫療已報銷13198元，尚有68104.69元未予報銷。原告向被告報案出險，并要求支付保險理賠款，被告工作人員將原告提交的理賠資料收走后上報，開始被告稱符合理賠條件，到后來突然說上級公司稱不符合理賠條件拒賠，讓原告通過訴訟途徑解決，為此原告訴至法院，請求1、判令被告某保險公司履行保險合同支付保險理賠款68104.69元，庭審中變更為20000元；2、訴訟費用由被告承擔。
原告陳XX為支持其訴訟主張，向本院提交了如下證據：
證據一：原告及法定代理人的身份證，證明原告及法定代理人的身份信息；
證據二：學生、幼兒意外傷害保險保險單，證明原告在被告處投保；
證據三:武漢大學人民醫院病歷資料，證明原告住院治療情況；
證據四：首都醫科大學附屬北京天壇醫院病歷資料，證明同上；
證據五：老河口市第一醫院病情證明書、診斷報告單，證明原告在該院檢查情況；
證據六：醫療費發票、合作醫療報銷結算單，證明原告住院治療支出費用和報銷情況；
證據七：首都醫科大學附屬北京天壇醫院住院患者全部費用清單，證明原告醫療費用明細；
證據八：95518接報案登記表，證明原告向被告保險記錄；
證據九：出險索賠通知書（代索賠申請書），證明被告上報理賠情況。
被告某保險公司未在法定的期間內提交答辯狀，庭審時辯稱：按保險合同約定承擔相應的責任。
被告某保險公司為支持其抗辯理由，向本院提交了如下證據：
證據一：中國人民財產保險股份有限公司學生、幼兒意外傷害保險投保告知，證明保險合同的內容；
證據二：中國人民財產保險股份有限公司附加學生、幼兒住院醫療保險條款（2009版）。
經庭審質證，被告某保險公司對原告陳XX提交的證據一身份證復印件、證據二保險單、證據三武漢大學人民醫院病歷資料、證據四首都醫科大學附屬北京天壇醫院病歷資料、證據五老河口市第一醫院病情證明書和診斷報告單、證據六醫療費發票和合作醫療報銷結算單、證據七首都醫科大學附屬北京天壇醫院住院患者全部費用清單、證據八95518接報案登記表、證據九出險索賠通知書無異議，對上述證據，本院依法予以采信；原告陳XX對被告某保險公司提交的證據一學生、幼兒意外傷害保險投保告知和證據二保險條款有異議，認為保險公司沒送交給原告，本院認為，被告上述證據原告雖提出異議但并沒有提交足以反駁的相反證據且該證據能夠與原告提交的證據二保險單相互佐證，故對上述證據，本院依法予以采信。
經審理查明：原告陳XX系老河口市第X小學學生，2011年9月1日秋季開學時由學校向每位學生收取50元，續保了被告銷售的學生、幼兒傷害保險。2011年9月9日被告某保險公司在收取保險費后向原告出具了保險單（客戶留存聯），保險單號碼為PEXXX01142068200000012-0192，保險單刊頭載明“鑒于投保人已仔細閱讀了本保險所適用的保險條款，并已知悉了保險條款中免除保險人責任的內容（包括但不限于責任免除、投保人被保險人義務、保險金申請與給付等），愿意以上述保險條款的約定為基礎向保險人投保本保險，并按本保險合同約定交付保險費，保險人同意按照本保險合同的約定承擔保險責任，特立本保險單為憑。”、保險單載明“投保人：陳XX的監護人、受益人：法定（若未指定，依據法律規定處理）、被保險人：陳XX、性別：男、學校：老河口市第X小學、銷售單位：中國人民財產保險股份有限公司老河口市支公司”、保險單下方提示載明“尊敬的客戶：本紙質保險單為電子保險單的打印件（電子保險單可到我公司網站下載），出險后，您可憑本紙質保險單代替電子保險單進行索賠。您可通過95518客服電話或兩天后通過本公司網站查詢保險單信息。出險后及時撥打95518客服電話報案?！绷頁桓嫣峤坏膶W生、幼兒意外傷害保險投保告知中，該險種的保險方案載明“保障項目：…住院補充醫療；保險金額：20000元；適用條款：附加學生、幼兒住院醫療保險條款（2009版）；保險費：人民幣伍拾元整，￥50.00元。保險期間：一年，自2011年9月10日起至2012年9月9日二十四時止”。2012年8月28日，原告因身體不適入住武漢大學人民醫院住院治療，住院時間6天，入出院診斷為1、小腦蚓部占位病變，2、腦積水。同年9月3日出院，支付醫療費4347.39元。后因病情嚴重于次日入住首都醫科大學附屬北京天壇醫院住院治療，入院診斷為1、顱內占位性病變（第四腦室）繼發性腦積水，出院診斷為1、髓母細胞瘤（四室，蛛網膜下腔播散）、2、梗阻性腦積水。住院18天，于2012年9月21日出院，支付醫療費用76955.3元。合計支付醫療費用為81302.69元，其中農村合作醫療已報銷13198元，尚有68104.69元未予報銷。原告于2012年7月9日向被告報案，被告接到報案后出險并向原告出具了出險索賠通知書（代索賠申請書），同時將原告提交的理賠資料收走后上報，后又稱不符合理賠條件而拒賠，讓原告通過訴訟途徑解決，為此原告訴至法院，請求1、判令被告某保險公司履行保險合同支付保險理賠款68104.69元，庭審中變更為20000元；2、訴訟費用由被告承擔。本案在審理過程中，經本院主持調解，雙方當事人均同意調解并向本院遞交了書面調解申請，但由于被告方最終拒絕調解而未能達成一致意見。
本院認為：原告陳XX購買被告某保險公司銷售的學生、幼兒傷害保險，是雙方當事人的真實意思表示，且原告已一次性交納了全部保險費，為此原告陳XX與被告某保險公司之間的保險合同關系依法成立，且合法有效；原告陳XX在發生保險事故后，有權要求被告支付保險賠款，被告某保險公司亦應當按照保險合同約定的保險金額向原告陳XX支付保險賠款，故對原告陳XX要求被告按照保險合同約定的保險金額支付保險賠款的訴訟請求，其所述理由成立，本院依法予以支持，被告某保險公司庭審中辯稱按保險合同約定承擔相應的責任的辯稱理由，符合法律規定和合同約定，其所述理由成立，本院依法亦予以支持；綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十條、第十三條、第二十三條、第二十四條、第三十條、第三十一條及《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規定，判決如下：
被告某保險公司于判決生效后十日內支付原告陳XX住院補充醫療保險賠款20000元；
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費300元，由被告某保險公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按照對方當事人的人數提出副本，上訴于湖北省襄陽市中級人民法院（上訴人應在提交上訴狀時，預交上訴案件受理費300元，款匯湖北省襄陽市中級人民法院，開戶銀行：中國農業銀行襄陽萬山支行。帳號17×××38；上訴人在上訴期屆滿后七日內仍未預交訴訟費用的，按自動撤回上訴處理）。
審　判　長　　陳　中
審　判　員　　周敬忠
人民陪審員　　楊大河
二〇一五年七月十七日
書　記　員　　劉玉芳