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（2017）浙06民終3561號 人身保險合同糾紛 二審 民事 紹興市中級人民法院 2017-11-27

上訴人（原審被告）:某保險公司，住所地：深圳市羅湖區—10、17—28層、B座1—4、15—19層,統一社會信用代碼：91440300892305XXXX。
負責人：徐XX，系該公司總經理。
委托訴訟代理人(特別授權)：施萍，浙江正大金茂律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：王XX，男，漢族，住湖南省常寧市，現住紹興市越城區。
上訴人某保險公司因與被上訴人王XX人身保險合同糾紛一案，不服紹興市越城區人民法院（2017）浙0602民初4319號民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年10月12日立案受理后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷一審判決，發回重審或依法改判；一、二審訴訟費由被上訴人承擔。事實和理由：1、一審法院認定上訴人以被保險人存在高血壓二期及以上病癥予以拒賠缺乏事實和法律依據是錯誤的。根據團體意外傷害保險單特別約定條款中第14條，投保對象范圍特別約定：茲雙方同意，對于下列情形的被保險人，在沒有被醫學診斷罹患以下疾病時，均可參加本次投保，如發生保險責任事故，保險人按合同約定承擔賠償責任，但如果被保險人在投保時已經被醫學診斷罹患醫學疾病的，保險人不承擔賠償責任，且不退回保險費。（2）首次投保被保險人：A良、惡性腫瘤，B心絞痛，C高血壓二期及以上，D尿毒癥，E肝硬化，F××，G遺傳性疾病，H先天性畸形、變形或染色體異常，J本保險合同所規定的31種重大疾病。被保險人周開元于2014年4月購買保險之前，已有4年2級高血壓病史，屬于保險單特別約定條款中投保時已經被醫學診斷為高血壓二期及以上疾病，保險人以此拒賠符合合同約定。一審法院認為高血壓分期是在確診高血壓的基礎上，根據腦、心、腎等重要器官損害程度進行分期，即使按照一審法院的理論，根據被保險人于2012年4月出院記錄中顯示“右額顳頂急性硬膜下血腫、蛛網膜下腔出血”顯示當時被保險人已經出現了腦部損害，一審法院無視該事實，認定錯誤。2、被保險人的真實年齡已經超過了保險條款約定的被保險人年齡限制，投保人在投保時具有不實告知的情形，上訴人符合拒賠的情形。團體意外傷害保單第6條投保人年齡特別約定被保險人年齡在出生滿30天（含）至65周歲。根據被上訴人提交的死亡證明上記載被保險人投保時已超過69周歲，不符合被保險人年齡，被上訴人在投保時未履行如實告知義務。3、根據保單約定，受益人為法定受益人。本案中被保險人的法定繼承人未到庭，僅有被上訴人提供的幾份手寫放棄受益的材料，無法證明法定受益人均已放棄受益的事實。
被上訴人王XX辯稱：1、高血壓2級并非高血壓二期，腦中風與腦損傷是有區別的。被保險人2012年在進賢人民醫院的醫學診斷的癥狀并沒有高血壓二期的相關器官損傷，被保險人是因意外從樓上摔下撞擊頭部導致蛛網膜下腔出血，因此要求理賠合理。根據保險合同第3頁第八條特別說明第3條約定，經乙方同意，對“首次發病”、“初犯疾病”、及“既往癥”等的認定應以醫學診斷為準。在理賠時，乙方不得以被保險人曾經出現相關癥狀為由進行拒賠，現在上訴人在沒有任何醫學診斷被保險人高血壓二期或者三期的情況下拒賠不符合合同約定。2、保險合同約定理賠時被保險人身份信息與保險名單不符時，由甲方指定部門配合乙方核實。現在被上訴人已經提供證據證明被保險人的投保人不存在投保時具有不實告知的情形。3、法律規定繼承人放棄繼承只需作出放棄的表示就可以了。被上訴人提交的放棄書上有放棄人的簽字、手印，并留有電話號碼。繼承人可以協商繼承問題，既然其他繼承人放棄了繼承，被上訴人作為唯一受益人具有原告主體資格。
原審原告王XX一審起訴請求判令：1、判令被告支付給原告保險賠償款10萬元，及因未能及時理賠造成原告的損失6000元，合計人民幣106000元；2、本案訴訟費由被告承擔。
一審法院認定事實：釋巽法原名周開元，其母親為李云桂，其母于2006年3月23日因死亡被注銷戶籍。周開元與王金秀育有三名子女，即王周生、王增紅及原告。釋巽法曾于2012年4月14日摔傷頭部到進賢縣人民醫院住院治療，于2012年5月16日出院，出院診斷為外傷性癲癇、右額顳頂急性硬膜下血腫、右顳葉腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血、左顳枕頂部頭皮血腫、頭皮挫裂傷、2型糖尿病、2級高血壓。釋巽法于2015年2月18日至同月22日再次進入進賢縣人民醫院住院治療，出院診斷為左鼻出血，高血壓，糖尿病。釋巽法于2015年5月1日進入南昌大學第一附屬醫院住院治療，診斷為左側丘腦出血破入腦室，高血壓，于2015年5月7日因家屬要求自動出院，并于同日死亡。2014年，原告在被告公司投保了員工家屬福利保險，原告為投保人，周開元為被保險人，保險期限從2014年4月16日至2015年8月10日，投保的系B方案；其中疾病身故（非既往病史身故按基本保險金額賠付）的保險金額為10萬元，受益人為法定受益人；投保年齡特別約定，茲雙方同意，被保險人年齡在出生滿30天（含）至65周歲（含）范圍內均可投保；投保對象范圍特別約定：茲雙方同意，對于下列情形的被保險人，在沒有被醫學診斷罹患以下疾病時，均可參加本次投保，如發生保險責任事故，保險人按合同約定承擔賠償責任，但如果被保險人在投保時已經被醫學診斷罹患醫學疾病的，保險人不承擔賠償責任，且不退回保險費，首次投保被保險人：良、惡性腫瘤，心絞痛，高血壓二期及以上，尿毒癥，肝硬化，××，遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常，本保險合同所規定的31種重大疾病。2014年度順豐員工重疾保險產品手冊中寫明的31中重大疾病為：惡性腫瘤，急性心肌梗塞，腦中風后遺癥，重大器官移植術或造血干細胞移植術，冠狀動脈搭橋術，終末期腎病，多個肢體缺失，××，良性腦腫瘤，慢性肝功能衰竭代償期，腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥，深度昏迷，雙耳失聰，雙目失明，癱瘓，心臟瓣膜手術，嚴重阿爾茲海默癥，嚴重腦損傷，××，嚴重Ⅲ度燒傷，嚴重原發性肺動脈高壓，嚴重運動神經元病，語言能力喪失，重型再生障礙性貧血，主動脈手術，終末期慢性呼吸功能衰弱，系統性紅斑狼瘡，急性壞死性胰腺炎，嚴重多發性硬化，經輸血導致的人類免疫缺陷病毒感染，重癥肌無力。原告在填寫投保單時，健康告知書中腦出血、腦梗塞、暫時性腦缺血、癲癇癥、顱內高壓、精神障礙、××或神經失常、中風、癱瘓、麻痹、抽搐欄，原告未勾選是或否，被告亦未督促原告就此欄事項作出明確選擇。投保單投保人聲明內容為：1、投保人及被保險人茲聲明所填上的內容屬實，本人同意本聲明將會構成投保人與保險公司所簽署的保險合同的依據。本人授權中國人民財產保險股份有限公司，如果需要，可向任何醫院或醫生索取有關本人病情的任何資料。2、本人已經收悉并仔細閱讀保險條款，尤其是黑色字體部分的條款內容，并對保險公司就保險條款內容的說明和提示完全理解，沒有異議，并已確定被保險人或其法定監護人同意，申請投保……原告在投保人聲明下的投保人簽字欄簽名并簽署日期。原告曾向被告提交資料要求理賠，被告于2017年4月18日向原告出具理賠意見函，以在購買保險前，周開元已有4年2級高血壓病史為由，拒絕賠付。另王金秀、王增紅、王周生均書面表示放棄本案保險的受益權，由原告受益。
一審法院認為：原、被告之間的人身保險合同，主體適格，意思表示真實，內容不違反法律、行政法規的強制性規定，應認定為合法有效。現被告拒絕理賠的理由是被保險人周開元存在高血壓二期以上水平。該院認為，周開元在2012年因外傷蛛網膜下腔出血等進入醫院住院治療，當時醫院診斷為2級高血壓，并未出現醫學診斷為高血壓二期及以上。首先，高血壓分級系以收縮壓和舒張壓數值為標準，高血壓分期是在確診高血壓的基礎上，根據腦、心、腎等重要器官損害程度進行分期，因此高血壓2級并不當然等于高血壓二期及以上。其次，高血壓分組系非常專業的醫學知識，原告提供的投保單中未提及高血壓二期，被告提供的保險單中在特別約定中只寫明高血壓二期及以上，并未有關于高血壓分期的具體內容，故要求作為普通人的原告當然知曉高血壓分期的具體內容，顯然屬于加重其負擔。再次，被告抗辯周開元已出現高血壓病并發的腦血管病，故周開元已達到高血壓二期以上水平。該院認為，被告提供的周開元在原告投保前的住院病歷僅一次，即于2012年4月14日摔傷頭部到進賢縣人民醫院住院治療，于2012年5月16日出院，出院診斷為外傷性癲癇、右額顳頂急性硬膜下血腫、右顳葉腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血、左顳枕頂部頭皮血腫、頭皮挫裂傷、2型糖尿病、2級高血壓。周開元這一次蛛網膜下腔出血是因外傷引發，從住院病歷中無法反映系高血壓并發的腦血管病。而2015年5月周開元住院治療即使存在高血壓二期及以上的現象，也與雙方合同的特別約定不符，即特別約定高血壓二期及以上免責的情形是在投保時被保險人已被醫學診斷罹患這類疾病。此外，原告在填寫投保單時，健康告知書中腦出血、腦梗塞、暫時性腦缺血、癲癇癥、顱內高壓、精神障礙、××或神經失常、中風、癱瘓、麻痹、抽搐欄，原告未勾選是或否，現亦未有證據證明被告督促原告就此欄事項作出明確選擇，故被告在原告投保時自身審查亦存在疏漏。綜上，被告以周開元存在高血壓二期及以上病癥予以拒賠缺乏事實和法律依據。原告作為周開元法定繼承人，在周開元其他法定繼承人明確表示放棄本案保險的利益并給予原告的情況下，要求被告支付保險金，符合法律規定和合同約定，該院予以支持。原告另要求被告支付其他損失，缺乏證據，該院不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第十七條、第三十一條、第四十二條、《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國繼承法》第十條之規定，判決：一、被告某保險公司支付給原告王XX保險金10萬元，于判決生效之日起三十日內履行；二、駁回原告王XX的其他訴訟請求。如果未按判決書指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費2420元，由原告王XX負擔120元，被告某保險公司負擔2300元，于判決生效之日起七日內結清。
二審中，上訴人未提交新的證據。被上訴人圍繞答辯意見向本院提交了郵件打印件三份。本院依法組織各方當事人進行了證據交換和質證。本院認證認為，被上訴人提交的證據系打印件，不符合證據的形式要件，本院對此不予采信。
本院經二審審理查明的事實與一審判決認定的一致。
本院圍繞當事人的上訴請求與理由審查認為，一、上訴人與被上訴人簽訂的人身保險合同，系雙方當事人的真實意思表示，內容亦不違反國家法律、行政法規的效力性強制性規定，應為合法有效，合同雙方均應按合同約定全面履行自己的義務。根據該保險合同約定，被保險人在投保時已經被醫學診斷罹患高血壓二期及以上的，保險人不承擔賠償責任。上訴人僅提交了一份被保險人周開元在被上訴人投保前的住院病歷，根據該病歷記載，被保險人周開元被診斷為2級高血壓，然2級高血壓并不等同于高血壓二期。上訴人主張被保險人的該次出院記錄中顯示“右額顳頂急性硬膜下血腫、蛛網膜下腔出血”可認為被保險人已經出現了腦部損害，本院認為，被保險人是因摔傷頭部入院治療，上訴人并不能提供證據證明被保險人的“右額顳頂急性硬膜下血腫、蛛網膜下腔出血”的癥狀系由高血壓引起，且僅憑上述針狀亦不能認為被保險人已經醫學診斷罹患高血壓二期及以上疾病，故對上訴人的該項上訴理由本院不予采信。二、被上訴人一審提交的由常寧市公安局白沙派出所出具的常住人口基本信息、戶籍證明及佛教教職員身份信息等證據能相互印證，可證明被保險人周開元因此，被上訴人投保時被保險人周開元并未超過保險合同約定的被保險人年齡上限。三、《最高人民法院關于貫徹執行＜中華人民共和國繼承法＞若干問題的意見》第47條規定，繼承人放棄繼承應當以書面形式向其他繼承人表示。本案中，被上訴人向一審法院提交了有被保險人周開元的其他繼承人簽名的放棄本案保險利益并給予被上訴人的書面說明，上訴人并不能提供證據證明上述說明存在虛假的情況，因此一審法院認為被上訴人作為本案原告主體適格并無不當。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2300元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　趙啟龍
審判員　　梅　云
審判員　　夏　鴻
二〇一七年十一月二十七日
書記員　　張青煬