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(2016)川0725民初838號 責任保險合同糾紛 一審 民事 梓潼縣人民法院 2016-09-20

原告：梓潼縣中XX。住所地梓潼縣。
法定代表人：何X甲，院長。
委托訴訟代理人：尹X，業務副院長。
委托訴訟代理人：曹XX，四川翠云律師事務所律師。
被告：某保險公司。住所地四川省綿陽市梓潼縣。
負責人：張X，經理。
委托訴訟代理人：何X乙，公司理賠部經理。
委托訴訟代理人：楊X，公司員工。
原告梓潼縣中XX與被告醫療責任保險合同糾紛一案，本院于2016年5月5日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告梓潼縣中XX的委托訴訟代理人曹XX、尹X，被告某保險公司的委托代理人何X乙、楊X到庭參加訴訟。現本案已審理終結。
梓潼縣中XX向本院提出訴訟請求：1、依法判令被告立即支付原告醫療責任保險理賠款163197.84元；2、本案訴訟費用由被告承擔。事實和理由：2011年2月28日，原告與被告簽訂了一份《醫療責任保險合同（2008版）》，合同約定：在保險期限內因患者或者其近親屬首次向被保險人提出索賠申請，依法應由被保險人承擔民事賠償責任時，保險人根據合同約定負責賠償，保險期限從2011年2月28日零時起至2012年2月27日24時止。2011年5月7日，患者黃萬淑因摔傷入住原告醫院，原告醫務人員完善相關檢查后診斷為：1、T12、L1椎體爆裂性骨折；2、骶脊髓損傷。經手術治療后于2011年6月28日出院。2011年11月8日患者經梓潼縣人民醫院檢查后，發現內固定器下端兩枚螺釘其中一枚斷裂，一枚有松動現象，后經幾次檢查均發現內固定異常，患者多次找到原告要求處理，2012年5月23日原告將患者送至綿陽市中心醫院進行了手術治療，花費醫療費用33062.08元全部由原告墊付，2012年6月9日出院轉回原告醫院繼續治療，2012年6月30日出院，在原告醫院住院醫療費2543.12元未支付。2012年8月15日患者單方委托四川民生法醫學司法鑒定所鑒定，經鑒定認為原告在對患者的治療過程中存在過錯，且其傷殘等級為九級，誤工時限為受傷后第五月開始至傷殘評定結束時止。2013年2月2日患者向梓潼縣法院提起訴訟，要求原告賠償其各項損失139744元，訴訟中，原告向法院申請重新鑒定，法院經雙方選定由四川華西法醫學司法鑒定中心鑒定，經鑒定仍然認為原告對患者黃萬淑的治療過程中存在過錯，其過錯參與度為70%，傷殘等級仍然是九級，誤工時間為受傷之日至評殘日。原告對四川華西法醫學司法鑒定中心的鑒定不服再次申請鑒定，經再次鑒定認為患者黃萬淑的傷殘等級為八級，誤工時限為300天，過錯參與度為50%。2014年6月16日梓潼縣法院判令原告賠償患者黃萬淑各項損失135344.04元，并承擔訴訟費3528元。一審判決后，患者及原告均不服提起上訴，經二審法院審理后于2015年2月26日判決原告賠償患者黃萬淑各項損失159969.84元，并承擔一審訴訟費3528元及二審訴訟費2000元。判決生效后，原告于2015年3月23日一次性支付患者賠償款及訴訟費共計164197.84元。賠償后，原告依據醫療責任保險合同約定向被告提出了索賠申請，并按要求提交了相關資料，被告于2015年12月以該案執業醫師鄧玉彬的執業類別為中醫和執業范圍為中醫專業，屬超范圍執業為由拒賠，拒賠金額為161960.32元。原告認為醫師鄧玉彬具有醫師資格及執業證，且對患者實施手術并未違反國家醫師執業規范規定，被告拒賠理由不能成立，要求法院支持原告的訴請。
某保險公司辯稱，被告不承擔任何賠償責任及本案訴訟費。理由：原、被告簽訂的醫療責任保險合同條款第六條第一、三款約定，未經國家有關部門認定合格的醫療人員進行的診療工作和被保險人或其投保醫務人員從事未經國家有關部門許可的診療工作，由此造成的損失、費用和責任，保險人不負責賠償。本案中執業醫師鄧玉彬的職業資格證顯示其職業類別為中醫，執業范圍為中醫專業，但卻在黃萬淑一案中執行外科手術，從事了其執業范圍外的診療工作即從事了未經國家有關部門許可的診療工作，其對患者極其不負責任的后果系原告管理不善和自冒風險所致，應由原告自行承擔賠償責任。
本院經審理認定事實如下：對于當事人雙方沒有爭議的事實，2011年2月28日，原、被告訂立醫療責任保險（2008版）合同，合同約定，投保人（原告）已向保險人（被告）投保醫療責任保險（2008版），并按約定支付保險費，保險人同意按照醫療責任保險（2008版）條款的約定向投保人承擔保險責任；保險期間為2011年2月28日零時起至2012年2月27日24時止；醫療責任賠償限額為每人基準賠償限額200000元，其中：精神損害每次賠償限額為60000元，免賠額（率）1000元；法律費用賠償限額為每次事故賠償限額20000元；2011年2月24日原告向被告支付保險費100012.50元。2011年5月7日，患者黃萬淑因摔傷入住原告醫院，原告醫務人員完善相關檢查后診斷為：1、T12、L1椎體爆裂性骨折；2、骶脊髓損傷。經手術治療后于2011年6月28日出院。2011年11月8日患者經梓潼縣人民醫院檢查后，發現內固定器下端兩枚螺釘其中一枚斷裂，一枚有松動現象，后經幾次檢查均發現內固定異常，患者多次找到原告要求處理，2012年5月23日原告將患者送至綿陽市中心醫院進行了手術治療，花費醫療費用33062.08元全部由原告墊付，2012年6月9日出院轉回原告醫院繼續治療，2012年6月30日出院，在原告醫院住院醫療費2543.12元未支付。2012年8月15日患者單方委托四川民生法醫學司法鑒定所鑒定，經鑒定認為原告在對患者的治療過程中存在過錯，且其傷殘等級為九級，誤工時限為受傷后第五月開始至傷殘評定結束時止。2013年2月2日患者向梓潼縣法院提起訴訟，要求原告賠償其各項損失139744元，訴訟中，原告向法院申請重新鑒定，法院經雙方選定由四川華西法醫學司法鑒定中心鑒定，經鑒定仍然認為原告對患者黃萬淑的治療過程中存在過錯，其過錯參與度為70%，傷殘等級仍然是九級，誤工時間為受傷之日至評殘日。原告對四川華西法醫學司法鑒定中心的鑒定不服再次申請鑒定，經再次鑒定認為患者黃萬淑的傷殘等級為八級，誤工時限為300天，過錯參與度為50%。2014年6月16日梓潼縣法院判令原告賠償患者黃萬淑各項損失135344.04元，并承擔訴訟費3528元。一審判決后，患者及原告均不服提起上訴，經二審法院審理后于2015年2月26日判決原告賠償患者黃萬淑各項損失159969.84元，并承擔一審訴訟費3528元及二審訴訟費2000元。判決生效后，原告于2015年3月23日一次性支付患者賠償款及訴訟費共計164197.84元。給患者黃萬淑手術及治療的主治醫生鄧玉彬，1998年7月畢業于成都中醫藥大學骨傷科學專業，后在綿陽市中心醫院骨科進修學習，2004年6月取得中醫骨傷學中級職稱，其執業醫師類別為中醫，執業范圍為中醫專業，一直在原告醫院骨傷科工作，且包含在原、被告訂立的醫療責任保險合同投保醫護人員范圍內。本院予以確認。
對于當事人雙方有爭議的事實，中醫類別執業醫師鄧玉彬為患者黃萬淑實施腰椎內固定術是否屬超執業范圍的診療行為，為此，原告向本院提供了衛醫發（1994）第27號醫療機構診療科目名錄、衛醫發〔2001〕169號關于醫師執業注冊中執業乏味的暫行規定、綿衛辦法〔2014〕37號及川中醫藥辦發〔2014〕14號關于進一步加強中醫類別執業醫師執業范圍管理有關問題的通知等規范性文件，上列證據的真實性、合法性、關聯性，本院予以確認，并作為本案定案的依據采信。上列證據能夠證明中醫類別執業醫師可從事骨傷科診療工作，也可使用無需特殊準入的現代醫學診療技術和方法，由此可以認定中醫類別執業醫師鄧玉彬為患者黃萬淑實施腰椎內固定術屬執業范圍內的診療行為。被告認為其超執業范圍執業，但未向本院提供相應證據予以證明。
本院認為：原、被告訂立的醫療責任保險合同系雙方真實意思表示，且不違反法律、行政法規的強制性規定，應屬合法有效，雙方均應依約履行各自的合同義務。本案中，原告依約向被告支付了保險費，醫療事故亦發生在保險有效期間內，且醫療事故發生后原告向患者支付了賠償款和訴訟費等共計164197.84元，被告理應在合同約定限額內予以賠付。根據合同約定每人基準賠償限額200000元，扣除免賠額1000元，被告實際應賠付原告163197.84元。被告辯解中醫類別執業醫師鄧玉彬為患者黃萬淑實施腰椎內固定術屬超執業范圍診療行為的理由，與本院查明的事實不符，其辯解理由本院不予采納。依照《中華人民共和國合同法》第六十條，《中華人民共和國保險法》第十四條之規定，判決如下：
限被告某保險公司于本判決生效后一月內賠付原告梓潼縣中XX醫療責任保險金163197.84元。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費已減半收取1782元，由被告某保險公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于四川省綿陽市中級人民法院。
審判長　　劉紅
二〇一六年九月二十日
書記員　　楊倩