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（2017）黑02民終1908號 人身保險合同糾紛 二審 民事 齊齊哈爾市中級人民法院 2017-10-23

上訴人（原審被告）：某保險公司
負責人：丁XX
委托訴訟代理人：甲，黑龍江金馬律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：郝XX
委托訴訟代理人：乙，黑龍江龍韻律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人郝XX人身保險合同糾紛一案，不服黑龍江省齊齊哈爾市龍沙區人民法院（2017）黑0202民初949號民事判決，向本院提出上訴。本院于2017年8月8日立案后，依法組成合議庭審理了本案。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求及理由。上訴請求：一、撤銷一審判決，并依法改判；二、訴訟費用由郝XX負擔。事實和理由：一、醫療費適用損失補償性原則，以事故發生后180日內實際發生為準，不應賠償后續醫療費。被上訴人實際花費醫療費49701.14元，本案系因交通事故引起，有道路交通事故認定書為證，根據《保險法》和《機動車交通事故責任強制保險條款》，應先由承保交強險的保險公司在交強險保險限額內進行賠付被上訴人，醫療費系財產損失，適用填平原則，且本案存在實際侵權人，應由交強險保險公司和實際侵權人先行賠付，上訴人僅對剩余部分補充賠償。另，司法鑒定意見認為后續醫療費7000元，尚未實際發生，根據《太平財產保險有限公司附加意外傷害醫療費用保險條款》第三條約定“在本附加險合同的保險期限內，被保險人遭受主險合同約定的意外傷害事故，并自事故發生之日起180天內因該事故導致傷害而經認可的醫療結構進行必要的治療，保險人按下列約定給付意外傷害醫療費用保險金”，上訴人僅對自事故發生之日起180天內實際發生的醫療費用補充賠償，對于尚未發生的7000元后續醫療費，上訴人不承擔保險責任。二、被上訴人鑒定程序不符合法律規定，其在起訴前單方委托鑒定機構進行司法鑒定，上訴人不知情，且未按保險合同約定的保險行業損失標準進行鑒定，鑒定結論不應作為裁判依據。三、一審法院認定全額賠償殘疾保險金20萬元無法律依據，違背保險合同約定，加重上訴人保險責任，侵害上訴人合法權益。根據《太平財產保險有限公司無憂團體人身意外傷害保險條款》第五條（二）的約定“在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發生之日起180日內因該事故造成《人身保險殘疾評定標準》（中國保險行業協會、中國法醫學會于二零一三年六月八日聯合發布，以下簡稱《殘疾評定行業標準》）所列殘疾之一的，保險人根據《殘疾評定行業標準》中傷殘等級對應的給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金（即與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%下同）”，且不論被上訴人的鑒定程序是否合法，鑒定結論是否合理，該鑒定意見認為被上訴人系八級傷殘，那么其殘疾賠償金應為20萬元×30%，即6萬元。一審法院卻錯誤的認為只要構成傷殘，即全額賠付傷殘保險金，沒有任何法律依據，且不符合保險合同的約定。保險合同是雙方合意的表示，一審法院無視保險合同的約定，認為上訴人未盡到提示義務，否定保險合同條款內容的認定，違反了《合同法》，嚴重侵害了上訴人的合法權益。四、上訴人并非拒絕履行保險合同義務，該案也并未涉及任何格式條款情形，上訴人是嚴格按照雙方簽訂的保險合同的條款內容履行保險合同。不存在任何推卸保險責任的行為，上訴人僅是請求一審法院合理確定被上訴人損失，讓上訴人承擔與事實相符的保險責任。一審法院卻無視上訴人的合理意見，恣意加重上訴人的保險責任，侵害上訴人合法權益。綜上，一審法院事實認定不清，法律認識錯誤，明顯違反了法律的公平原則，侵害了上訴人的合法權益，為了正確適用法律，依法維護法律的尊嚴，維護上訴人的合法權益，請二審法院對本案依法改判。
郝XX辯稱：一審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求維持原判。
郝XX向一審法院起訴請求及事實理由。訴訟請求：請求法院判令某保險公司支付保險金25萬元。事實和理由：被保險人郝XX工作于齊齊哈爾市環境衛生管理處（以下簡稱齊市環衛處）。2016年4月27日，齊市環衛處作為投保人在某保險公司處投保無憂團體意外傷害保險，保單號：6930511192016000010，被保險人合計920人，其中包括郝XX。保險期限自2016年3月8日零時起至2017年3月7日24時止。2016年4月29日，被保險人郝XX在下班途中發生非本人責任的交通事故，事故發生后，郝XX被送往齊齊哈爾建華醫院、齊齊哈爾市第一醫院進行治療，經診斷確診為：“左側脛骨平臺骨折、左腓骨近端骨折、左側髖臼骨折”等，共計住院46天，于2016年6月14日出院，共計花費醫療費49701.14元。經齊齊哈爾市醫學院附屬第三醫院法醫鑒定中心出具司法鑒定意見，郝XX所受傷情為傷殘八級，后續醫療費需7000.00元。事故發生后，郝XX即向某保險公司提出理賠申請，被某保險公司告知其所受傷傷情的傷殘等級評定不符合其內部規定的賠償標準，不能賠付，且醫療費適用補償性原則，如已得到第三方賠付，保險公司僅賠付剩余部分。郝XX認為某保險公司的拒賠理由于法無據，訴至法院，提出上述訴訟請求。
一審法院認定的事實：被保險人郝XX工作于齊市環衛處。2016年4月27日，齊市環衛處作為投保人在某保險公司處投保無憂團體意外傷害保險，保單號：6930511192016000010，被保險人合計920人，其中包括郝XX。保險期限自2016年3月8日零時起至2017年3月7日24時止。合同約定，被保險人意外身故、殘疾、三度燒燙傷，每人保額20萬元、意外醫療費5萬元。保險責任與責任免除詳見所附條款。該字樣并無重點提示。2016年4月29日，被保險人郝XX在下班途中發生非本人責任的交通事故，事故發生后，郝XX被送往齊齊哈爾建華醫院、齊齊哈爾市第一醫院進行治療，經診斷確診為：“左側脛骨平臺骨折、左腓骨近端骨折、左側髖臼骨折”等，共計住院46天，于2016年6月14日出院，共計花費醫療費49701.14元。經齊齊哈爾市醫學院附屬第三醫院法醫鑒定中心出具司法鑒定意見，郝XX所受傷情為傷殘八級，后續醫療費需7000.00元。事故發生后，郝XX即向某保險公司提出理賠申請，被某保險公司告知其所受傷傷情的傷殘等級評定不符合其內部規定的賠償標準，不能賠付，且醫療費適用補償性原則，如已得到第三方賠付，保險公司僅賠付剩余部分。
一審法院經審理認為：人身保險合同是以人的壽命和身體健康為保險標的的保險合同。齊市環衛處作為投保人與某保險公司之間訂立的《無憂團體意外傷害保險》真實、合法、有效。被保險人郝XX在保險期限內發生保險合同約定的保險事項，導致身體殘疾，某保險公司作為保險人應依約履行賠付保險金的合同義務。被某保險公司作為提供格式條款的一方，應對格式條款中免除或者限制其責任的內容，在合同訂立時采用足以引起對方注意的文字、符號、字體等特別標識，并按照對方的要求對該格式條款予以說明，根據現有證據，無法證明某保險公司已經履行了應盡的提示義務，應承擔對其不利的法律后果。示作提示或明確說明的條款不產生效力。郝XX所受傷情已經過鑒定機構鑒定為傷殘八級，后續醫療費用7000.00元。符合保險合同約定的身體殘疾的情形。某保險公司應按合同約定給付郝XX殘疾保險金20萬元、意外醫療保險金5萬元。某保險公司主張的損失補償原則只適用于財產保險，而本案系《保險法》規定的人身保險合同糾紛，并不適用損失補償原則。綜上所述，郝XX請求某保險公司給付保險金25萬元的訴訟請求應予以支持。依據《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險法》第十四條、第十六條、第十七條、第十九條、第四十二條、《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（二）》第二條規定判決：中國太平財產保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司于本判決生效之日起十日內支付郝XX保險金25萬元。案件受理費5050.00元,減半收取2525.00元，由中國太平財產保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司負擔。
二審審理期間，雙方當事人均未提交新的證據。
經二審審理查明，二審查明的事實與一審認定的事實一致，不再贅述。
本院認為，本案中郝XX所在單位齊市環衛處為郝XX等920人在某保險公司投保了《無憂團體意外傷害保險》，其中意外身故、殘疾、燒燙傷每人保險金額20萬元，意外醫療費每人保險金額5萬元。投保人已足額繳納了保費，保險合同合法、有效。在保險期間內，被保險人郝XX發生了保險事故，經鑒定構成了八級傷殘，因此，某保險公司應依據保險合同的約定全面履行理賠義務。保險公司雖上訴主張應依據相關的保險條款的約定，按照《人身保險殘疾評定標準》評定傷殘等級并按給付比例表中對應的比例進行賠付，但至本案二審審理中保險公司均未能提供充分證據證明已向投保人或被保險人提供了該保險條款，并對該條款中的免責條款的概念、內容及法律后果進行明確說明。郝XX所受傷殘已經司法鑒定機關作出鑒定意見，確定為八級傷殘，該鑒定依據是國家規定的標準。而保險公司提出的鑒定依據標準系其行業內部規定的標準，案涉鑒定意見無不當。某保險公司的以上上訴理由不予支持。關于殘疾保險金給付數額問題，因郝XX所受損傷為八級傷殘，其傷殘賠償金數額為117,582.00元，且該數額未超過《無憂團體意外傷害保險》基本保險金額限額，故郝XX就該保險應獲得的殘疾賠償金應為117,582.00元。綜上所述，某保險公司的上訴請求部分成立。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項的規定，判決如下：
一、撤銷黑龍江省齊齊哈爾市龍沙區人民法院（2017）黑0202民初949號民事判決；
二、改判：某保險公司于本判決送達之日起十日內給付郝XX保險理賠金167,582.00元。
如果未按判決指定的期間履行給付金錢的義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
一審案件受理費5050.00元,減半收取2525.00元，由中國太平財產保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司負擔1826.00元，由郝XX負擔699.00元；二審案件受理費5050.00元，由中國太平財產保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司負擔3651.00元，由郝XX負擔1399.00元。
本判決為終審判決。
審判長　王　雷
審判員　梁　英
審判員　嚴鳳蘭
二〇一七年十月二十三日
書記員　楊　超