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（2017）吉0622民初157號 人身保險合同糾紛 一審 民事 靖宇縣人民法院 2017-08-29

原告：于XX，男，漢族，無職業，住靖宇縣。
被告：某保險公司，住所：北京市西城區。
負責人：蘇XX，系經理。
委托代理人：孫XX，北京市北斗鼎銘律師事務所律師。
原告于XX訴被告人身保險合同糾紛一案，本院于2017年2月13日立案受理，依法適用簡易程序，于2017年8月7日公開開庭進行了審理。原告于XX，被告某保險公司的委托代理人孫XX到庭參加訴訟，本案現已審理終結。
于XX向本院提出訴訟請求：依法判令某保險公司賠付其意外傷害保費150000元（300000X50%）及意外傷害住院津貼640元。事實和理由：2015年11月6日，其與某保險公司簽訂了人身保險合同，保單號為ABXXX60E02015Z301514B，約定意外傷害保額為300000元，意外住院津貼每天80元。在保險責任期限內，即2015年11月16日，原告在北京市昌平區陽坊鎮西貫市村手串加工店（店主石龍）處加工木料時，不慎被電鋸鋸斷左手腕，經北京市中正司法鑒定所鑒定為傷殘6級傷殘,2017年1月19日，被告向原告發送拒賠通知書，故于XX訴至法院。
某保險公司辯稱：一、其不同意向原告理賠。理由為原告左手腕斷傷，不屬于意外，故不屬于保險賠償范疇。根據保險條款第十條約定，被保險人意外情形的構成應該是人力所不能控制的情況，不能事先預知的情況，而本案從原告陳述其受傷經過以及保險公司人員勘察的情況來看，原告受傷的地點為手串點，但手串的制作應該由專業的人員用專業方法制作，可原告不屬于專業人員。原告是在手串店老板不在期間操作的，且其違反操作流程，故意將卡尺拿掉，不能排除原告故意為之。原告的受傷應當有預見性，不符合保險條款所約定的外來的突發的因素。二、保險條款責任免除部分第十一條第二項約定，被保險人自致形成的保險事故，保險公司不予賠償，本案中，根據原告描述的受傷經過以及手串店老板的陳述表明原告的傷屬其自致形成，故保險公司不應擔責。三、原告未按被告要求提交佐證其意外事故證明，只有就醫機構的就醫診療證明，被告認為醫療證明只能表明受傷狀態，不能表明受傷成因。四、原告曾向被告提供虛假證明，按照理賠要求，保險公司不應理賠。同時，在平安人壽保險公司的另案訴訟中，就原告的傷情成因已經委托天津明正司法鑒定中心鑒定，結論為原告的傷情按其陳述無法形成。綜上，被告拒絕理賠。
經本院審理查明，2015年11月6日，于XX向某保險公司投保了個人人身意外傷害保險（保單號為ABXXX60E02015Z301514B），包括：個人人身意外傷害保險（保險金額為300000元）、附加意外傷害醫療保險（保險金額為30000元）、附加意外傷害住院津貼保險（每天80元）。被保險人為于XX，保險人為某保險公司。保險期間為2015年11月9日零時起至2016年11月8日二十四時止。于XX在2015年11月16日加工木料過程中被電鋸將左手鋸斷，因傷情嚴重，在北京市紅十字會急診搶救中心住院治療，診斷為：左腕關節離斷傷，住院8天。后經北京市中正司法鑒定所對于XX的損傷進行傷殘等級鑒定，鑒定意見為于XX的傷殘程度屬六級。
上述事實有經過庭審質證的書證、鑒定意見和當事人陳述等證據證明，本院予以確認。
本院認為：本案系人身保險合同糾紛，于XX與某保險公司的保險合同依法成立、有效，于XX在保險合同約定的保險期間內因意外事故致使身體受到傷害住院治療并構成殘疾，屬于保險事故，太平洋人壽保險公司雖主張于XX的左腕關節離斷傷不符合意外事故中的“非本意”條件所致，認為該傷害不屬于意外保險責任范疇，對此于XX不予認可，某保險公司未提證據證明于XX所受傷害是由他人或自己自傷造成，故某保險公司應當按照約定的保險金額予以理賠。關于于XX要求的理賠數額符合保險合同約定及法律規定，本院予以確認。故于XX要求某保險公司給付意外傷害保險金150000元及意外傷害住院日額保險金700元的訴訟請求，本院予以支持。
綜上，根據《中華人民共和國合同法》第一百零七條“當事人一方不履行合同義務或者履行合同義務不符合約定的，應當承擔繼續履行、采取補救措施或者賠償損失等違約責任”之規定，判決如下：
被告某保險公司在判決生效后十日內賠付于XX意外傷害保險金150000元（300000元X50%=150000元），及意外傷害住院保險金640元（80元X8天=800元），共計150640元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費3312元，減半收取1656元，由某保險公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于吉林省白山市中級人民法院。
審判員　　張立文
二一七年八月二十九日
書記員　　施　文