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（2015）康民二初字第2558號 責任保險合同糾紛 一審 民事 贛州市南康區人民法院 2016-11-16

原告：江西千多多家具有限公司。
法定代表人：劉XX，該公司經理。
委托訴訟代理人：巫XX，江西金蓉律師事務所律師。
被告：某保險公司。
法定代表人：郭XX，該公司經理。
委托訴訟代理人：鐘X，該公司員工。
原告江西千多多家具有限公司（以下簡稱千多多家具公司）與被告責任保險合同糾紛一案，本院于2015年11月20日立案后，依法適用普通程序，公開開庭進行了審理，原告委托訴訟代理人巫XX、被告委托訴訟代理人鐘X到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
原告向本院提出訴訟請求：1、被告支付原告保險理賠款25000元；2、本案訴訟費由被告承擔。事實和理由：2014年3月3日，原告為胡勝波等30名員工在被告處投保了雇主責任險。2014年11月27日17時30分許，原告的員工胡勝波在上班時不慎受傷，后被送至醫院治療，傷勢被評為十級傷殘。后原告申請理賠，被告以胡勝波的傷殘鑒定結論沒有適用保險行業評殘標準為由拒絕理賠傷殘賠償金。原告認為，被告提供的保險單是格式保險單，且未在原告投保時提示或說明關于“傷殘評定標準按照《人身保險傷殘評定標準》”的條款，故該條款不產生效力，被告應向原告支付傷殘賠償金25000元（500000元×5%）。
被告某保險公司辯稱，原告在投保時，答辯人已明確告知傷殘評定標準應按照《人身保險傷殘評定標準》，原告也閱讀了保險條款及特別約定且在投保單上加蓋了公章；原告未按照約定的標準評殘，要求按照《人身保險傷殘評定標準》予以評定胡勝波的傷殘等級。
本院經審理查明事實如下：2014年3月3日，原告千多多家具公司在被告某保險公司投保了雇主責任保險，雙方簽訂了保險合同。保險合同由被告提供的保險條款、投保單、保險單及保險單明細表等組成。其中，保險條款包含以下內容：1、原告的工作人員存在“在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的”等情形導致傷殘，被告按照保險合同約定負責賠償應由原告承擔的經濟賠償責任；2、保險事故發生后，原告因保險事故而被提起訴訟的，對應由原告支付的訴訟費用以及經被告書面同意支付的其他必要的、合理的費用，被告按照保險合同約定也負責賠償；3、原告請求賠償時，應提供有關部門或機構出具的傷殘鑒定書等證明；4、除合同另有約定外，被告對原告職員承擔的法律費用的賠償金額不超過每人賠償限額的10%；5、《工傷與職業病傷殘賠償比例表》中載明十級傷殘的賠償比例為5%。保險合同中的保險單明細表中載明：1、雇主責任險的賠償限額為520000元，其中死亡/傷殘賠償限額500000元，誤工/醫療賠償限額20000元，保險期間自2014年3月4日起至2015年3月3日止；2、本保單傷殘評定標準按照《人身保險傷殘評定標準》（中保協發[2013]88號）一至十級，保險金給付比例分為100%至10%（一級給付為100%，十級為10%，每級相差10%）。
2014年11月27日17時30分許，原告的員工胡勝波在生產車間上班時不慎受傷，2015年7月23日，贛州市勞動能力鑒定委員會參照《職工工傷與職業病致殘等級》評定胡勝波的傷勢為十級傷殘。
另查明，胡勝波的醫療費、誤工費已由被告理賠完畢。
上述事實，有原、被告的庭審陳述及保險單、保險條款、保險單明細表、工傷認定決定書、初次鑒定結論書、千多多家具公司人員清單等證據予以證實。
本院認為，原、被告之間簽訂的保險合同合法有效，雙方應予遵守。一、關于本案如何適用評殘標準的問題。《中華人民共和國保險法》第十七條規定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”。《中華人民共和國保險法》第三十條規定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋”。本案中，保險合同由被告提供的格式條款訂立，保險合同的保險條款及保險單明細表中關于適用何種評殘標準及賠償比例等問題存在不同解釋，即：保險條款未明確評殘標準，但載明原告請求賠償時應提供有關部門或機構出具的傷殘鑒定書，且十級傷殘的賠償比例為5%；保險單明細表明確適用《人身保險傷殘評定標準》，但十級傷殘的賠償比例為10%。在一份保險合同中，被告提供的保險條款和保險單明細表的內容存在明顯矛盾，被告自身未能注意并且更正上述矛盾，可推定被告未對評殘標準等問題作提示或明確說明。現原、被告對評殘標準及賠償比例等問題存在爭議，又因保險合同內容相矛盾而存在兩種解釋，依據保險法的上述規定，應當作出有利于原告的解釋，即本案可參照《職工工傷與職業病致殘等級》作為評殘標準，原告提供的鑒定結論可作為請求賠償的依據。二、關于原告主張的保險理賠款計算問題。胡勝波的傷情經評定為十級，依據保險合同的相關約定，殘疾賠償金計算為25000元（500000元×5%）。綜上，原告主張被告支付保險理賠款25000元，證據充分，符合法律規定，本院予以支持。依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十七條、第三十條之規定，判決如下：
一、由被告某保險公司支付原告江西千多多家具有限公司保險理賠款25000元；
二、履行期限：限義務人于本判決生效后十日內履行完畢，并可將賠付款直接匯入南康區法院執行標的款賬戶（戶名：贛州市南康區人民法院；開戶行：南康工商銀行服裝城支行；賬號：15×××73）。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付延遲履行期間的債務利息。
案件受理費425元，由被告某保險公司負擔。
如不服本判決，可以在接到判決書之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按照對方當事人或者代表人的人數提出副本，繳納上訴費，上訴于江西省贛州市中級人民法院。
審　判　長　　賴訓洪
審　判　員　　姜　凡
審　判　員　　陳　婷
二一六年十一月十六日
代理書記員　　羅　芳