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（2015）鄂來(lái)鳳民初字第00587號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 來(lái)鳳縣人民法院 2015-10-30

原告來(lái)鳳縣渝龍投資開發(fā)有限公司（以下簡(jiǎn)稱來(lái)鳳渝龍公司），住所地來(lái)鳳縣，組織機(jī)構(gòu)代碼05263722-2。
法定代表人吳瑜，系該公司總經(jīng)理。
委托代理人（特別授權(quán)）胡彬，湖北歐興紅律師事務(wù)所律師。
原告廖運(yùn)興，男，生于1957年2月5日，漢族，湖北省巴東縣人，住巴東縣。
委托代理人（特別授權(quán)）廖才波，男，生于1992年5月10日，漢族，湖北省巴東縣人，住巴東縣。
被告，住所地恩施市，組織機(jī)構(gòu)代碼證88301187-X。
負(fù)責(zé)人王輝，系該公司經(jīng)理。
委托代理人（特別授權(quán)）向宏愿，湖北正典律師事務(wù)所律師。
原告來(lái)鳳渝龍公司、廖運(yùn)興訴被告某保險(xiǎn)公司意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2015年6月24日立案受理后，依法適用簡(jiǎn)易程序，由審判員周健偉獨(dú)任審判，于2015年8月12日公開開庭進(jìn)行了審理。原告來(lái)鳳渝龍公司委托代理人胡彬、原告廖運(yùn)興委托代理人廖才波、被告某保險(xiǎn)公司委托代理人向宏愿均到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告來(lái)鳳渝龍公司、廖運(yùn)興訴稱：2014年7月6日，原告廖運(yùn)興在來(lái)鳳縣討橙公路改擴(kuò)建工程施工過(guò)程中被挖機(jī)撞倒導(dǎo)致受傷。受傷后立即到來(lái)鳳縣大河鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢查治療，因傷情嚴(yán)重轉(zhuǎn)至巴東縣人民醫(yī)院，經(jīng)該院診斷：“右鎖骨骨折、Ⅰ級(jí)腦外傷”。在該院住院治療7天花去醫(yī)療費(fèi)7436.9元。因巴東縣人民醫(yī)院建議轉(zhuǎn)至上一級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療，原告廖運(yùn)興于2014年7月15日轉(zhuǎn)入宜昌市第一人民醫(yī)院治療，該院診斷為：“右鎖骨粉碎性骨折、多發(fā)性肋骨骨折、肺部占位××變、創(chuàng)傷性濕肺、胸、腰骨折”。原告廖運(yùn)興于2014年9月22日出院，住院69天共花去醫(yī)療費(fèi)97681.95元。2014年9月25日原告廖運(yùn)興對(duì)其傷情向恩施州鴻翔司法鑒定中心提出傷殘程度評(píng)定、后續(xù)治療時(shí)間及費(fèi)用預(yù)計(jì)申請(qǐng)，該所按《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定其傷殘程度為八級(jí)，后續(xù)治療費(fèi)15000元，同時(shí)預(yù)計(jì)后期住院治療期間為一個(gè)月。
原告廖運(yùn)興發(fā)生意外傷害的工地系原告來(lái)鳳渝龍公司承建，該公司于2014年4月29日向被告投保了“建筑施工人員團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)”，該事故發(fā)生在保險(xiǎn)期內(nèi)，原告來(lái)鳳渝龍公司、廖運(yùn)興應(yīng)為該保險(xiǎn)的受益人，故向法院提起訴訟，要求被告某保險(xiǎn)公司支付人身意外傷害保險(xiǎn)金180000元，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金96015.08元，并承擔(dān)本案案件受理費(fèi)。
原告來(lái)鳳渝龍公司為支持其訴訟主張，向本院提交了以下證據(jù)：
證據(jù)一、來(lái)鳳渝龍公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證、法人身份證明各一份，擬證實(shí)公司性質(zhì)的事實(shí)。
證據(jù)二、來(lái)鳳渝龍公司向某保險(xiǎn)公司投保的建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)及附加建筑施工人員意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)各一份，擬證實(shí)原、被告之間存在保險(xiǎn)合同關(guān)系，保險(xiǎn)期限為2014年4月30日至2015年4月29日，意外傷害保險(xiǎn)額為600000元，其中意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)額為40000元，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%的事實(shí)。
證據(jù)三、95518接報(bào)案登記表一份，擬證實(shí)來(lái)鳳渝龍公司工人廖運(yùn)興于2014年7月6日在來(lái)鳳縣討橙公路改擴(kuò)建工程施工過(guò)程中受傷后向被告報(bào)案的事實(shí)。
證據(jù)四、來(lái)鳳縣大河鎮(zhèn)安監(jiān)所證明一份，擬證實(shí)原告廖運(yùn)興于2014年7月6日在來(lái)鳳縣討橙公路改擴(kuò)建工程施工過(guò)程中受傷的事實(shí)。
證據(jù)五、原告廖運(yùn)興在巴東縣人民醫(yī)院、宜昌市第一人民醫(yī)院住院病歷、用藥清單及醫(yī)療費(fèi)發(fā)票復(fù)印件各一份，擬證實(shí)原告廖運(yùn)興受傷后在巴東縣人民醫(yī)院住院治療7天，花去醫(yī)療費(fèi)7436.9元，在宜昌市第一人民醫(yī)院住院治療69天，花去醫(yī)療費(fèi)97681.95元的事實(shí)。
證據(jù)六，恩施州鴻翔司法鑒定中心作出的州鴻翔司鑒[2014]法醫(yī)臨床鑒字第796號(hào)鑒定意見書一份，擬證實(shí)原告廖運(yùn)興傷殘程度參照GB/T16180-2006《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為八級(jí)及廖運(yùn)興后期行再次手術(shù)取內(nèi)固定物預(yù)計(jì)需人民幣壹萬(wàn)伍仟元，同時(shí)預(yù)計(jì)需再次住院治療壹個(gè)月時(shí)間的事實(shí)。
證據(jù)七、恩施州鴻翔司法鑒定中心作出的州鴻翔司鑒（2015）法醫(yī)臨床鑒字第684號(hào)鑒定意見書一份，擬證實(shí)原告廖運(yùn)興傷殘程度為九級(jí)的事實(shí)。
原告廖運(yùn)興未向法庭提交證據(jù)。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱：一、對(duì)原告廖運(yùn)興受傷、原告來(lái)鳳渝龍公司投保團(tuán)體險(xiǎn)及95518接報(bào)案登記時(shí)間應(yīng)為2014年7月6日均無(wú)異議；二、團(tuán)體保險(xiǎn)條款約定的是人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)，而不是原告提供的以勞動(dòng)能力職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定的級(jí)別，該鑒定意見不予認(rèn)可。
被告某保險(xiǎn)公司為支持其抗辯理由，向本院提交了以下證據(jù)：
團(tuán)體建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)條款及意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款復(fù)印件各一份，擬證實(shí)保險(xiǎn)條款中明確約定傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》的事實(shí)。
針對(duì)原告來(lái)鳳渝龍公司提交的證據(jù)一至證據(jù)七，被告某保險(xiǎn)公司質(zhì)證后認(rèn)可且無(wú)異議的有證據(jù)一、證據(jù)二、證據(jù)三、證據(jù)四、證據(jù)五、證據(jù)七；對(duì)證據(jù)六真實(shí)性無(wú)異議，但提出該鑒定意見所依據(jù)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)非保險(xiǎn)合同約定的人身傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)，故該份證據(jù)不應(yīng)采信的質(zhì)證意見。
針對(duì)被告某保險(xiǎn)公司提交的證據(jù)，原告來(lái)鳳渝龍公司、廖運(yùn)興質(zhì)證后提出該保險(xiǎn)條款系保險(xiǎn)公司內(nèi)部條款，原、被告雙方簽訂合同時(shí)如未告知原告，該條款對(duì)原告無(wú)法律約束力。
對(duì)原、被告認(rèn)可均無(wú)異議的證據(jù)，本院予以采納，并確認(rèn)其證明力。
針對(duì)證據(jù)六，本院審核后認(rèn)為，該份證據(jù)不符合雙方約定的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，被告某保險(xiǎn)公司的質(zhì)證意見應(yīng)予以支持，故本院對(duì)該份證據(jù)不予采信。
針對(duì)被告某保險(xiǎn)公司提交的證據(jù)，本院審核后認(rèn)為原告來(lái)鳳渝龍公司、廖運(yùn)興的質(zhì)證意見不符合客觀事實(shí)，故本院對(duì)原告來(lái)鳳渝龍公司、廖運(yùn)興的質(zhì)證意見不予支持。
經(jīng)審理查明，2014年7月6日，原告廖運(yùn)興（廖運(yùn)興系來(lái)鳳渝龍公司雇請(qǐng)的工人）在來(lái)鳳縣討橙公路改擴(kuò)建工程施工過(guò)程中受傷，受傷后立即到來(lái)鳳縣大河鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢查治療，因傷情嚴(yán)重轉(zhuǎn)至巴東縣人民醫(yī)院，該院診斷為：“右鎖骨骨折、Ⅰ級(jí)腦外傷”，在該院住院治療7天（2014年7月8日至2014年7月15日），花去醫(yī)療費(fèi)7436.9元，因傷情仍未好轉(zhuǎn)，巴東縣人民醫(yī)院建議轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院治療，原告于2014年7月15日轉(zhuǎn)入宜昌市第一人民醫(yī)院治療，經(jīng)該院診斷為：“右鎖骨粉碎性骨折、多發(fā)性肋骨骨折、肺部占位××變、創(chuàng)傷性濕肺、胸、腰骨折”，原告廖運(yùn)興在該院住院治療69天，后于2014年9月22日出院，花去醫(yī)療費(fèi)97681.95元。2015年8月15日，原告廖運(yùn)興就其傷情重新向恩施州鴻翔司法鑒定中心提出司法鑒定，該所按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定其傷殘程度為九級(jí)。
原告廖運(yùn)興發(fā)生意外傷害的工地系原告來(lái)鳳渝龍公司承建，該公司于2014年4月29日向被告投保了建筑施工人員團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)金（保單號(hào)為：PEXXX01442280000000263），該保險(xiǎn)合同中約定意外殘疾每人保險(xiǎn)金額600000元，意外傷害醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償每人金額40000元，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%，該事故發(fā)生在保險(xiǎn)期內(nèi)。故原告來(lái)鳳渝龍公司、廖運(yùn)興向本院提起訴訟，要求被告某保險(xiǎn)公司支付人身意外傷害保險(xiǎn)金180000元，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金96015.08元，并承擔(dān)本案案件受理費(fèi)。
本院認(rèn)為，原告來(lái)鳳縣渝龍投資開發(fā)有限公司與被告某保險(xiǎn)公司簽訂建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同及附加建筑施工人員意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)合同均系雙方真實(shí)意思的表示，未違反法律法規(guī)，合法有效，雙方均應(yīng)自覺履行。原告廖運(yùn)興在來(lái)鳳縣渝龍投資開發(fā)有限公司承建工地施工時(shí)發(fā)生事故致其受傷住院并致殘，該事故發(fā)生在合同期內(nèi)，被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)按保險(xiǎn)法規(guī)定和保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，支付保險(xiǎn)賠償金。根據(jù)合同約定，被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)支付原告來(lái)鳳縣渝龍投資開發(fā)有限公司、廖運(yùn)興意外傷害殘疾保險(xiǎn)金600000×20%=120000元；意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)（97681.95+7436.9-100）×80%=84015.08元，因合同約定“意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額為40000元”，故被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)補(bǔ)償原告來(lái)鳳縣渝龍投資開發(fā)有限公司、廖運(yùn)興意外醫(yī)療保險(xiǎn)金為40000元。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)合同法》第八條、第六十條第一款、第一百零七條、依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、第三十一條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險(xiǎn)公司支付原告來(lái)鳳縣渝龍投資開發(fā)有限公司、廖運(yùn)興殘疾保險(xiǎn)金120000元、傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金40000元，共計(jì)160000元（限本判決生效后十日內(nèi)支付）。
二、駁回原告來(lái)鳳縣渝龍投資開發(fā)有限公司、廖運(yùn)興的其他訴訟請(qǐng)求。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)的，按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本案案件受理費(fèi)5440元，減半收取2720元，由原告來(lái)鳳縣渝龍投資開發(fā)有限公司、廖運(yùn)興承擔(dān)1142元，由被告某保險(xiǎn)公司承擔(dān)1578元。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提交副本，上訴于湖北省恩施土家族苗族自治州中級(jí)人民法院。上訴人應(yīng)在提交上訴狀時(shí)，根據(jù)不服本判決的上訴請(qǐng)求數(shù)額及《訴訟費(fèi)用交納辦法》第13條第（一）款的規(guī)定，預(yù)交上訴案件受理費(fèi)，款匯至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中級(jí)人民法院，開戶銀行：中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行恩施開發(fā)區(qū)支行，賬號(hào)：17×××04（特別提示：用途欄務(wù)必注明系某某上訴案訴訟費(fèi)，并將匯款憑證及聯(lián)系電話提交本院或郵寄至恩施州中級(jí)人民法院立案一庭）。上訴人在上訴期屆滿后七日內(nèi)仍未預(yù)交上訴費(fèi)用的，按自動(dòng)撤回上訴處理。
審判員　　周健偉
二一五年十月三十日
書記員　　楊天明