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（2015）鄂來鳳民初字第00587號 意外傷害保險合同糾紛 一審 民事 來鳳縣人民法院 2015-10-30

原告來鳳縣渝龍投資開發有限公司（以下簡稱來鳳渝龍公司），住所地來鳳縣，組織機構代碼05263722-2。
法定代表人吳瑜，系該公司總經理。
委托代理人（特別授權）胡彬，湖北歐興紅律師事務所律師。
原告廖運興，男，生于1957年2月5日，漢族，湖北省巴東縣人，住巴東縣。
委托代理人（特別授權）廖才波，男，生于1992年5月10日，漢族，湖北省巴東縣人，住巴東縣。
被告，住所地恩施市，組織機構代碼證88301187-X。
負責人王輝，系該公司經理。
委托代理人（特別授權）向宏愿，湖北正典律師事務所律師。
原告來鳳渝龍公司、廖運興訴被告某保險公司意外傷害保險合同糾紛一案，本院于2015年6月24日立案受理后，依法適用簡易程序，由審判員周健偉獨任審判，于2015年8月12日公開開庭進行了審理。原告來鳳渝龍公司委托代理人胡彬、原告廖運興委托代理人廖才波、被告某保險公司委托代理人向宏愿均到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
原告來鳳渝龍公司、廖運興訴稱：2014年7月6日，原告廖運興在來鳳縣討橙公路改擴建工程施工過程中被挖機撞倒導致受傷。受傷后立即到來鳳縣大河鎮衛生院檢查治療，因傷情嚴重轉至巴東縣人民醫院，經該院診斷：“右鎖骨骨折、Ⅰ級腦外傷”。在該院住院治療7天花去醫療費7436.9元。因巴東縣人民醫院建議轉至上一級醫院繼續治療，原告廖運興于2014年7月15日轉入宜昌市第一人民醫院治療，該院診斷為：“右鎖骨粉碎性骨折、多發性肋骨骨折、肺部占位××變、創傷性濕肺、胸、腰骨折”。原告廖運興于2014年9月22日出院，住院69天共花去醫療費97681.95元。2014年9月25日原告廖運興對其傷情向恩施州鴻翔司法鑒定中心提出傷殘程度評定、后續治療時間及費用預計申請，該所按《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》標準評定其傷殘程度為八級，后續治療費15000元，同時預計后期住院治療期間為一個月。
原告廖運興發生意外傷害的工地系原告來鳳渝龍公司承建，該公司于2014年4月29日向被告投保了“建筑施工人員團體意外傷害險”，該事故發生在保險期內，原告來鳳渝龍公司、廖運興應為該保險的受益人，故向法院提起訴訟，要求被告某保險公司支付人身意外傷害保險金180000元，意外傷害醫療保險金96015.08元，并承擔本案案件受理費。
原告來鳳渝龍公司為支持其訴訟主張，向本院提交了以下證據：
證據一、來鳳渝龍公司營業執照、組織機構代碼證、法人身份證明各一份，擬證實公司性質的事實。
證據二、來鳳渝龍公司向某保險公司投保的建筑施工人員團體意外傷害保險及附加建筑施工人員意外傷害醫療保險各一份，擬證實原、被告之間存在保險合同關系，保險期限為2014年4月30日至2015年4月29日，意外傷害保險額為600000元，其中意外傷害醫療保險額為40000元，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%的事實。
證據三、95518接報案登記表一份，擬證實來鳳渝龍公司工人廖運興于2014年7月6日在來鳳縣討橙公路改擴建工程施工過程中受傷后向被告報案的事實。
證據四、來鳳縣大河鎮安監所證明一份，擬證實原告廖運興于2014年7月6日在來鳳縣討橙公路改擴建工程施工過程中受傷的事實。
證據五、原告廖運興在巴東縣人民醫院、宜昌市第一人民醫院住院病歷、用藥清單及醫療費發票復印件各一份，擬證實原告廖運興受傷后在巴東縣人民醫院住院治療7天，花去醫療費7436.9元，在宜昌市第一人民醫院住院治療69天，花去醫療費97681.95元的事實。
證據六，恩施州鴻翔司法鑒定中心作出的州鴻翔司鑒[2014]法醫臨床鑒字第796號鑒定意見書一份，擬證實原告廖運興傷殘程度參照GB/T16180-2006《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》標準評定為八級及廖運興后期行再次手術取內固定物預計需人民幣壹萬伍仟元，同時預計需再次住院治療壹個月時間的事實。
證據七、恩施州鴻翔司法鑒定中心作出的州鴻翔司鑒（2015）法醫臨床鑒字第684號鑒定意見書一份，擬證實原告廖運興傷殘程度為九級的事實。
原告廖運興未向法庭提交證據。
被告某保險公司辯稱：一、對原告廖運興受傷、原告來鳳渝龍公司投保團體險及95518接報案登記時間應為2014年7月6日均無異議；二、團體保險條款約定的是人身保險傷殘評定標準，而不是原告提供的以勞動能力職工工傷與職業病致殘等級標準評定的級別，該鑒定意見不予認可。
被告某保險公司為支持其抗辯理由，向本院提交了以下證據：
團體建筑施工人員意外傷害保險條款及意外傷害醫療保險條款復印件各一份，擬證實保險條款中明確約定傷殘等級評定標準為《人身保險傷殘評定標準》的事實。
針對原告來鳳渝龍公司提交的證據一至證據七，被告某保險公司質證后認可且無異議的有證據一、證據二、證據三、證據四、證據五、證據七；對證據六真實性無異議，但提出該鑒定意見所依據的評定標準非保險合同約定的人身傷殘評定標準，故該份證據不應采信的質證意見。
針對被告某保險公司提交的證據，原告來鳳渝龍公司、廖運興質證后提出該保險條款系保險公司內部條款，原、被告雙方簽訂合同時如未告知原告，該條款對原告無法律約束力。
對原、被告認可均無異議的證據，本院予以采納，并確認其證明力。
針對證據六，本院審核后認為，該份證據不符合雙方約定的評定標準，被告某保險公司的質證意見應予以支持，故本院對該份證據不予采信。
針對被告某保險公司提交的證據，本院審核后認為原告來鳳渝龍公司、廖運興的質證意見不符合客觀事實，故本院對原告來鳳渝龍公司、廖運興的質證意見不予支持。
經審理查明，2014年7月6日，原告廖運興（廖運興系來鳳渝龍公司雇請的工人）在來鳳縣討橙公路改擴建工程施工過程中受傷，受傷后立即到來鳳縣大河鎮衛生院檢查治療，因傷情嚴重轉至巴東縣人民醫院，該院診斷為：“右鎖骨骨折、Ⅰ級腦外傷”，在該院住院治療7天（2014年7月8日至2014年7月15日），花去醫療費7436.9元，因傷情仍未好轉，巴東縣人民醫院建議轉至上級醫院治療，原告于2014年7月15日轉入宜昌市第一人民醫院治療，經該院診斷為：“右鎖骨粉碎性骨折、多發性肋骨骨折、肺部占位××變、創傷性濕肺、胸、腰骨折”，原告廖運興在該院住院治療69天，后于2014年9月22日出院，花去醫療費97681.95元。2015年8月15日，原告廖運興就其傷情重新向恩施州鴻翔司法鑒定中心提出司法鑒定，該所按《人身保險傷殘評定標準》評定其傷殘程度為九級。
原告廖運興發生意外傷害的工地系原告來鳳渝龍公司承建，該公司于2014年4月29日向被告投保了建筑施工人員團體意外傷害險金（保單號為：PEXXX01442280000000263），該保險合同中約定意外殘疾每人保險金額600000元，意外傷害醫療費用補償每人金額40000元，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%，該事故發生在保險期內。故原告來鳳渝龍公司、廖運興向本院提起訴訟，要求被告某保險公司支付人身意外傷害保險金180000元，意外傷害醫療保險金96015.08元，并承擔本案案件受理費。
本院認為，原告來鳳縣渝龍投資開發有限公司與被告某保險公司簽訂建筑施工人員團體意外傷害保險合同及附加建筑施工人員意外傷害醫療保險合同均系雙方真實意思的表示，未違反法律法規，合法有效，雙方均應自覺履行。原告廖運興在來鳳縣渝龍投資開發有限公司承建工地施工時發生事故致其受傷住院并致殘，該事故發生在合同期內，被告某保險公司應按保險法規定和保險合同的約定承擔保險責任，支付保險賠償金。根據合同約定，被告某保險公司應支付原告來鳳縣渝龍投資開發有限公司、廖運興意外傷害殘疾保險金600000×20%=120000元；意外傷害醫療保險（97681.95+7436.9-100）×80%=84015.08元，因合同約定“意外醫療費用補償，每人保險金額為40000元”，故被告某保險公司應補償原告來鳳縣渝龍投資開發有限公司、廖運興意外醫療保險金為40000元。據此，依照《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條第一款、第一百零七條、依照《中華人民共和國保險法》第二條、第三十一條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規定，判決如下：
一、被告某保險公司支付原告來鳳縣渝龍投資開發有限公司、廖運興殘疾保險金120000元、傷害醫療保險金40000元，共計160000元（限本判決生效后十日內支付）。
二、駁回原告來鳳縣渝龍投資開發有限公司、廖運興的其他訴訟請求。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務的，按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
本案案件受理費5440元，減半收取2720元，由原告來鳳縣渝龍投資開發有限公司、廖運興承擔1142元，由被告某保險公司承擔1578元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提交副本，上訴于湖北省恩施土家族苗族自治州中級人民法院。上訴人應在提交上訴狀時，根據不服本判決的上訴請求數額及《訴訟費用交納辦法》第13條第（一）款的規定，預交上訴案件受理費，款匯至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中級人民法院，開戶銀行：中國農業銀行恩施開發區支行，賬號：17×××04（特別提示：用途欄務必注明系某某上訴案訴訟費，并將匯款憑證及聯系電話提交本院或郵寄至恩施州中級人民法院立案一庭）。上訴人在上訴期屆滿后七日內仍未預交上訴費用的，按自動撤回上訴處理。
審判員　　周健偉
二一五年十月三十日
書記員　　楊天明